約30萬(wàn)慢性病患者及特定疾病人群
在2025年四川樂(lè)山，符合醫(yī)保政策規(guī)定的慢性病患者、重大疾病患者以及特定醫(yī)療需求人群可申請(qǐng)辦理特殊門(mén)診，具體涵蓋疾病類(lèi)型、病情程度及參保狀態(tài)等多維度條件。
一、基本申請(qǐng)條件
參保資格
申請(qǐng)人需為樂(lè)山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）連續(xù)繳費(fèi)滿1年的參保人員，且參保狀態(tài)正常。疾病范圍
符合《樂(lè)山市特殊門(mén)診病種目錄》的疾病類(lèi)型，主要包括以下類(lèi)別：疾病類(lèi)別 常見(jiàn)病種舉例 病情要求 慢性病 高血壓、糖尿病、冠心病 需持續(xù)藥物治療≥6個(gè)月 惡性腫瘤 肺癌、胃癌、乳腺癌 需提供病理診斷報(bào)告 器官移植術(shù)后 腎移植、肝移植 術(shù)后抗排異治療期 精神疾病 精神分裂癥、躁郁癥 確診且需長(zhǎng)期服藥 罕見(jiàn)病 血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 三級(jí)醫(yī)院確診 病情嚴(yán)重程度
需達(dá)到指定醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，例如：- 糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L或伴并發(fā)癥；
- 高血壓：血壓持續(xù)≥160/100mmHg或合并靶器官損害。
二、特殊人群擴(kuò)展政策
老年人及殘疾人
- ≥65歲老年人患慢性病可簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程；
- 持證殘疾人相關(guān)疾病（如帕金森病）享受優(yōu)先審批。
低收入群體
低保對(duì)象、特困人員申請(qǐng)?zhí)厥忾T(mén)診時(shí)，自付比例降低50%，涵蓋病種額外增加結(jié)核病、慢性肝炎等。兒童特定疾病
≤14歲兒童患白血病、先天性心臟病等，可納入特殊門(mén)診保障，且年度報(bào)銷(xiāo)額度上浮20%。
三、申請(qǐng)與審核流程
材料提交
需提供：身份證、醫(yī)?？?/strong>、二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、近期病歷及檢查報(bào)告。審核標(biāo)準(zhǔn)
審核環(huán)節(jié) 時(shí)間要求 關(guān)鍵核查點(diǎn) 初審 5個(gè)工作日 材料完整性、參保狀態(tài) 醫(yī)學(xué)鑒定 10個(gè)工作日 疾病診斷是否符合目錄標(biāo)準(zhǔn) 終審 3個(gè)工作日 綜合評(píng)估病情與政策匹配度 有效期管理
- 慢性病：1年一審；
- 惡性腫瘤：5年一審；
- 終身性疾病（如尿毒癥）：長(zhǎng)期有效。
在2025年樂(lè)山市，特殊門(mén)診政策通過(guò)精準(zhǔn)界定人群、動(dòng)態(tài)調(diào)整病種及優(yōu)化審核機(jī)制，切實(shí)保障了重癥患者與長(zhǎng)期用藥群體的醫(yī)療需求，同時(shí)兼顧公平性與可及性，為參保人提供持續(xù)穩(wěn)定的醫(yī)保支持。
