連續(xù)參保滿6個(gè)月、確診30類重大疾病、提交三級(jí)醫(yī)院診斷證明
申請特殊門診需申請人處于海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保狀態(tài)，且所患疾病在《海南省特殊門診病種目錄》范圍內(nèi)，同時(shí)提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的近6個(gè)月內(nèi)有效診斷材料。經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后，待遇有效期為12個(gè)月，期滿需重新申請。
（一）參保資格與病種范圍
參保時(shí)間要求
需連續(xù)繳納海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月（含生育保險(xiǎn)），補(bǔ)繳月份不計(jì)入連續(xù)參保年限。
退休人員需完成醫(yī)保退休手續(xù)并正常享受待遇。
病種目錄及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
覆蓋30類重大疾病，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療等，具體病種及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)見下表：
| 病種類別 | 認(rèn)定機(jī)構(gòu) | 所需材料 | 待遇有效期 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 三級(jí)腫瘤?？?/span>醫(yī)院 | 病理報(bào)告、影像學(xué)檢查報(bào)告 | 24個(gè)月 |
| 慢性腎功能衰竭 | 二級(jí)及以上綜合醫(yī)院腎內(nèi)科 | 腎功能檢測報(bào)告、透析記錄 | 12個(gè)月 |
| 器官移植術(shù)后抗排異 | 三級(jí)醫(yī)院移植科 | 手術(shù)記錄、免疫抑制劑使用證明 | 長期 |
（二）材料準(zhǔn)備與審核流程
必備文件清單
有效身份證件及醫(yī)保憑證（電子或實(shí)體）；
近6個(gè)月內(nèi)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的門診病歷、檢查報(bào)告及診斷證明；
填寫完整的《海南省特殊門診待遇申請表》（需單位或社區(qū)蓋章）。
審核流程及時(shí)限
提交材料后，醫(yī)保部門在15個(gè)工作日內(nèi)完成初審、專家評(píng)審及結(jié)果公示；
審核通過后，參保人可在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受特殊門診待遇。
| 環(huán)節(jié) | 時(shí)間節(jié)點(diǎn) | 負(fù)責(zé)部門 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|---|
| 材料提交 | 全年開放受理 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) | 需現(xiàn)場核驗(yàn)原件，復(fù)印件需加蓋公章 |
| 專家評(píng)審 | 5個(gè)工作日內(nèi) | 醫(yī)保專家組 | 重點(diǎn)核查診斷依據(jù)與病種目錄匹配度 |
| 結(jié)果公示 | 3個(gè)工作日 | 醫(yī)保局官網(wǎng) | 公示期滿無異議后生效 |
特殊門診待遇實(shí)行限額管理，不同病種設(shè)置年度支付上限（如糖尿病年度限額1.2萬元），超出部分按普通門診政策結(jié)算。參保人需注意選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，跨區(qū)域就醫(yī)需提前辦理備案手續(xù)。政策可能調(diào)整，建議通過海南政務(wù)服務(wù)網(wǎng)或12345熱線獲取最新信息。
