16種及以上

2025年，浙江省實行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險門診特殊病種管理，寧波市作為省內(nèi)城市，執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種目錄。參保人員所患疾病在省定特殊病種范圍內(nèi)，經(jīng)指定醫(yī)療機構(gòu)診斷確認后，可按規(guī)定申請特殊門診待遇，其在門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用將按住院待遇標準進行醫(yī)保報銷，有效減輕長期治療的經(jīng)濟負擔。

（一） 浙江省統(tǒng)一規(guī)定的門診特殊病種 浙江省醫(yī)療保障局為規(guī)范管理，已明確全省統(tǒng)一的門診特殊病種范圍，寧波市嚴格執(zhí)行此規(guī)定，不再自行新增病種。首批及后續(xù)納入的病種主要包括以下類別，確保了全省范圍內(nèi)政策的公平性與一致性。

1. 重大慢性疾病 這類疾病病程長、治療費用高，是特殊門診保障的重點。根據(jù)浙江省統(tǒng)一規(guī)定，以下疾病明確列入保障范圍：

   • 惡性腫瘤：包括各類癌癥的門診放化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等。
   • 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：需長期使用免疫抑制劑等藥物進行治療。
   • 血友病：需要定期輸注凝血因子等特殊藥品。
   • 再生障礙性貧血：依賴藥物或輸血維持治療。
   • 失代償期肝硬化：出現(xiàn)腹水、消化道出血等并發(fā)癥的長期治療。

2. 嚴重精神障礙 為加強精神衛(wèi)生服務(wù)保障，以下重性精神疾病被納入特殊門診：

   重性精神障礙：這是一個涵蓋性類別，通常包括精神分裂癥、雙相情感障礙、中重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、癲癇伴發(fā)精神障礙等需要長期規(guī)范治療的疾病 。

3. 其他費用較高的慢性病與兒童疾病 近年來，更多病種被納入以惠及更廣泛人群：

   • 腦癱：兒童期發(fā)病，需長期康復治療。
   • 慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）：病情嚴重者，符合特定條件可納入 。
   • 糖尿病胰島素治療：對于依賴胰島素控制血糖的糖尿病患者，可申請此專項待遇 。
   • 兒童孤獨癥：兒童期精神發(fā)育障礙，需要長期干預。
   • 癲癇：需長期服用抗癲癇藥物控制。
   • 肺結(jié)核：按規(guī)定進行抗結(jié)核治療。

下表列出了寧波市執(zhí)行的浙江省部分主要門診特殊病種及其核心特征對比：

（二） 特殊門診的醫(yī)保待遇與申請 成功備案為特殊門診后，參保人員將享受遠優(yōu)于普通門診的醫(yī)保待遇。以職工醫(yī)保為例，進行特殊病種門診治療時，統(tǒng)籌基金支付比例可高達92%，個人自付比例僅為8% 。更重要的是，已辦理備案的參保人員，日后因該病種住院治療時，將不再設(shè)置起付線，直接按住院比例報銷，極大地減輕了患者的醫(yī)療費用負擔。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員也享有較高的報銷封頂線，例如門診特病封頂線可達25萬元 。申請通常需要由指定醫(yī)療機構(gòu)的專科醫(yī)生根據(jù)診斷標準開具證明，并通過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核備案。

對于患有惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、重性精神障礙、失代償期肝硬化等重大疾病的患者，以及需要胰島素治療的糖尿病患者、腦癱患兒等，申請特殊門診資格是享受高比例醫(yī)保報銷、減輕長期治療經(jīng)濟壓力的關(guān)鍵途徑。寧波市遵循浙江省的統(tǒng)一部署，確保了政策的規(guī)范性和可及性，參保人員應(yīng)及時了解自身病情是否符合規(guī)定，并按規(guī)定程序辦理，以充分享受應(yīng)有的醫(yī)療保障權(quán)益。