目前，通過(guò)手機(jī)APP直接在線完成特殊門(mén)診的全部申請(qǐng)和認(rèn)定流程，在2025年的揚(yáng)州尚未完全普及，主要申請(qǐng)途徑仍依托于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員需前往具有認(rèn)定資質(zhì)的醫(yī)院，由醫(yī)生進(jìn)行診斷、填寫(xiě)并提交申請(qǐng)材料，部分流程可通過(guò)“江蘇醫(yī)保云”APP進(jìn)行后續(xù)查詢或辦理關(guān)聯(lián)業(yè)務(wù)，但核心的病種認(rèn)定和材料審核環(huán)節(jié)通常需要在醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)完成。
（一）核心辦理流程與手機(jī)應(yīng)用角色
- 申請(qǐng)發(fā)起與材料準(zhǔn)備特殊門(mén)診的申請(qǐng)始于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。患有相應(yīng)病種的參保人員，需前往揚(yáng)州市內(nèi)具有認(rèn)定資質(zhì)的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診 。在醫(yī)生診斷后，領(lǐng)取《揚(yáng)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種申請(qǐng)表》 。申請(qǐng)通常需要提供近兩年的相關(guān)病史資料、檢查報(bào)告等醫(yī)學(xué)證明，以及本人身份證和醫(yī)保卡（或電子憑證）的原件及復(fù)印件 。雖然目前無(wú)法直接在手機(jī)上提交完整的申請(qǐng)表和病歷資料進(jìn)行初次認(rèn)定，但“江蘇醫(yī)保云”APP可作為信息查詢和辦理其他關(guān)聯(lián)醫(yī)保服務(wù)的工具 。
醫(yī)院內(nèi)認(rèn)定與審批 此環(huán)節(jié)是辦理的核心，無(wú)法通過(guò)手機(jī)獨(dú)立完成。患者需在就診醫(yī)院，由主治及以上醫(yī)師根據(jù)疾病臨床路徑和診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，填寫(xiě)申請(qǐng)表并簽字蓋章 。隨后，申請(qǐng)表需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人復(fù)核簽字，并報(bào)送至醫(yī)院的醫(yī)保辦公室進(jìn)行最終審批 。全市已有26家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立了醫(yī)保公共服務(wù)站，可以在院內(nèi)一站式辦理包括門(mén)特（特殊門(mén)診）申請(qǐng)?jiān)趦?nèi)的多項(xiàng)高頻業(yè)務(wù) 。審批通過(guò)后，醫(yī)院醫(yī)保辦會(huì)完成審核蓋章，患者通常需要選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其特殊門(mén)診的治療醫(yī)院 。
手機(jī)端輔助功能與未來(lái)展望 盡管不能完全線上辦理認(rèn)定，但“江蘇醫(yī)保云”APP在2025年的揚(yáng)州醫(yī)保服務(wù)中扮演著重要角色。參保人員可以使用該APP或其支付寶小程序，辦理如醫(yī)保親情賬戶綁定、家庭共濟(jì)賬戶設(shè)立等業(yè)務(wù) 。未來(lái)，根據(jù)江蘇省優(yōu)化線上經(jīng)辦服務(wù)的趨勢(shì)，查詢辦理進(jìn)度、進(jìn)行資格復(fù)審等輔助性操作有望在手機(jī)端實(shí)現(xiàn) 。對(duì)比當(dāng)前主要辦理渠道：
對(duì)比項(xiàng)
主要辦理渠道（定點(diǎn)醫(yī)院）
手機(jī)端（江蘇醫(yī)保云APP/小程序）
核心功能
診斷、填寫(xiě)申請(qǐng)表、提交病史資料、醫(yī)生及醫(yī)保辦審批
查詢醫(yī)保信息、辦理家庭共濟(jì)、綁定親情賬戶
申請(qǐng)材料提交
現(xiàn)場(chǎng)提交紙質(zhì)或院內(nèi)系統(tǒng)上傳的申請(qǐng)表、病歷、檢查報(bào)告等
目前無(wú)法直接提交完整的特殊門(mén)診初次申請(qǐng)材料
認(rèn)定與審批
由醫(yī)院醫(yī)生和醫(yī)保辦在院內(nèi)完成全部認(rèn)定流程
無(wú)法獨(dú)立完成認(rèn)定與審批
辦理地點(diǎn)
具有資質(zhì)的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
隨時(shí)隨地，只要有網(wǎng)絡(luò)
便利性
需要前往醫(yī)院，耗時(shí)較長(zhǎng)
操作便捷，節(jié)省時(shí)間，適合辦理非核心業(yè)務(wù)
（二）待遇標(biāo)準(zhǔn)與后續(xù)就醫(yī)
起付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)規(guī)則 成功辦理特殊門(mén)診后，參保人員在一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，與其申請(qǐng)病種相關(guān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用將享受更高報(bào)銷(xiāo)待遇。起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，此標(biāo)準(zhǔn)與普通住院起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算 。對(duì)于超過(guò)起付線的費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例參照揚(yáng)州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 。根據(jù)病種分類(lèi)，一類(lèi)門(mén)特按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)，二類(lèi)門(mén)特在500元以上部分按70%報(bào)銷(xiāo)，且每年有2000元的報(bào)銷(xiāo)限額 。
選定機(jī)構(gòu)與就醫(yī)結(jié)算 審批通過(guò)后，患者需選定一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其特殊門(mén)診的治療醫(yī)院 。后續(xù)在該定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店進(jìn)行與該病種相關(guān)的治療和購(gòu)藥時(shí)，可持醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，享受相應(yīng)的報(bào)銷(xiāo)待遇 。部分醫(yī)院已支持通過(guò)“我的揚(yáng)州”APP進(jìn)行線上繳費(fèi)并享受醫(yī)保待遇，但此服務(wù)主要用于普通門(mén)診繳費(fèi)，特殊門(mén)診的直接線上結(jié)算仍需依賴選定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu) 。
涵蓋病種范圍江蘇省正致力于統(tǒng)一和優(yōu)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病的保障政策。涵蓋的病種包括惡性腫瘤門(mén)診治療、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病等20個(gè)主要病種，以及兒童1型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥等兒童特定病種 。揚(yáng)州市的具體病種范圍和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)需參照省、市醫(yī)保部門(mén)發(fā)布的最新規(guī)定。
雖然“江蘇醫(yī)保云”等手機(jī)應(yīng)用為參保人提供了便捷的醫(yī)保服務(wù)入口，但在2025年的揚(yáng)州，辦理特殊門(mén)診的核心環(huán)節(jié)——即由醫(yī)生進(jìn)行診斷認(rèn)定和醫(yī)院醫(yī)保辦審批——仍需在指定的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)完成。手機(jī)APP目前主要作為信息查詢和辦理關(guān)聯(lián)業(yè)務(wù)的輔助工具，尚未實(shí)現(xiàn)從申請(qǐng)到認(rèn)定的全流程線上辦理。參保人員應(yīng)首先前往符合條件的醫(yī)院就診，并遵循院內(nèi)流程完成申請(qǐng)。
