64-68種全省統(tǒng)一目錄覆蓋

2025年山東東營市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診特殊病種目錄，涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等重大疾病，新增慢性阻塞性肺疾病、冠心病等常見病種，并實(shí)現(xiàn)高血壓、糖尿病等10種疾病跨省直接結(jié)算。參保人可通過線上平臺或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請認(rèn)定，享受差異化報(bào)銷比例和費(fèi)用限額政策。

一、門診特殊病種目錄范圍

1. 基本病種分類

東營市門診特殊病種分為Ⅰ類和Ⅱ類，兩類病種在報(bào)銷比例、費(fèi)用限額上存在差異：

2. 跨省結(jié)算病種

高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、病毒性肝炎、冠心病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等10種疾病納入跨省直接結(jié)算范圍，結(jié)算率達(dá)90.10%。

二、申請與認(rèn)定流程

1. 申請條件

• 參保狀態(tài)：東營市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保參保人，繳費(fèi)正常。
• 病種范圍：符合《山東省特殊門診病種目錄》（2025年版）規(guī)定的疾病，需提供二級及以上醫(yī)院診斷證明、住院病歷或檢查報(bào)告。

2. 辦理渠道

• 線上申請：登錄國家醫(yī)保服務(wù)平臺或“愛山東”APP，上傳材料并提交申請，1-3個工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
• 線下申請：前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口（如東營市人民醫(yī)院、勝利油田中心醫(yī)院）提交紙質(zhì)材料，領(lǐng)取《受理回執(zhí)》后查詢結(jié)果。

3. 材料清單

• 身份證、醫(yī)?？ㄔ皬?fù)印件；
• 二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明（近6個月內(nèi)有效）；
• 住院病歷、檢查報(bào)告或病理報(bào)告（部分病種需提供）；
• 《東營市特殊門診申請表》（需定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)師簽字蓋章）。

三、報(bào)銷政策與結(jié)算規(guī)則

1. 報(bào)銷比例與起付線

• 職工醫(yī)保：Ⅰ類病種報(bào)銷90%-95%，Ⅱ類病種在職人員80%-89%、退休人員85%-93%，起付線800元/年；
• 居民醫(yī)保：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷70%-80%，三級醫(yī)院60%-70%，起付線1200元/年。

2. 費(fèi)用結(jié)算方式

• 本地就醫(yī)：在東營市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，憑醫(yī)?？ㄖ苯咏Y(jié)算，個人僅支付自付部分；
• 異地就醫(yī)：需提前辦理異地就醫(yī)備案，跨省結(jié)算病種可在全國2859家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如北京協(xié)和醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院）直接報(bào)銷，未備案者需回參保地手工報(bào)銷。

3. 年度支付限額

• 職工醫(yī)保：住院與門診特殊病種合并使用統(tǒng)籌基金最高支付限額20萬元/年；
• 居民醫(yī)保：合并限額16萬元/年，部分重病種（如惡性腫瘤）可單獨(dú)設(shè)定更高限額（最高50萬元）。

四、注意事項(xiàng)

1. 資格有效期與復(fù)審

門診特殊病種資格長期有效，無需每年申請，但部分病種（如Ⅰ型糖尿病）需每1-3年提交復(fù)查材料，逾期未提交將暫停待遇。

2. 定點(diǎn)就醫(yī)要求

治療需在東營市二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行，購藥需在特藥定點(diǎn)藥店，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷。

3. 政策查詢途徑

通過東營市醫(yī)保局官網(wǎng)、“東營醫(yī)保”微信公眾號或撥打12393醫(yī)保熱線查詢最新病種目錄及政策細(xì)則。

東營市通過統(tǒng)一病種目錄、簡化申請流程和擴(kuò)大跨省結(jié)算范圍，為參保人提供便捷的門診特殊病種保障。建議患者及時關(guān)注病種資格認(rèn)定要求，選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以最大化享受醫(yī)保待遇。