參保身份、病種范圍、認(rèn)定材料、復(fù)審周期、支付比例、就醫(yī)結(jié)算是2025年甘肅隴南申請門診特病的核心條件。凡參加隴南市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，罹患全省統(tǒng)一63種Ⅰ類門診慢特病或地方擴(kuò)展Ⅱ類病種，并經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，提供規(guī)定材料，通過認(rèn)定后即可享受相應(yīng)待遇，報銷比例最高達(dá)90%，年度限額按病種設(shè)定，支持省內(nèi)異地直接結(jié)算。
一、參保身份與保障范圍
參保身份
- 須為隴南市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，且正常繳費。
- 異地參保、斷繳或欠費人員無法申請或享受待遇。
病種范圍
- Ⅰ類病種：全省統(tǒng)一納入63種門診慢特病，涵蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎等常見重大慢性病。
- Ⅱ類病種：隴南市根據(jù)地方實際擴(kuò)展，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、女性盆腔炎、心肌病、銀屑病等。
- 每人最多可申報兩種門診慢特病病種。
表：甘肅隴南門診特病病種分類與示例
類別 | 病種數(shù)量 | 代表病種 | 復(fù)審周期 |
|---|---|---|---|
Ⅰ類（全省統(tǒng)一） | 63種 | 惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎 | 3-10年不等 |
Ⅱ類（隴南擴(kuò)展） | 5種 | 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、女性盆腔炎、心肌病、銀屑病 | 按具體病種 |
二、申請條件與材料
認(rèn)定機(jī)構(gòu)
- 須由二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并出具診斷證明。
- 申辦及認(rèn)定由具有認(rèn)定資格的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。
申請材料
- 本人身份證或社會保障卡復(fù)印件。
- 《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》（可線上或線下領(lǐng)?。?。
- 近半年內(nèi)與申請病種相符的住院病歷或醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)體檢資料。
- 二級及以上醫(yī)院副主任醫(yī)師及以上簽名的診斷證明和?？圃\療計劃。
- 部分病種需提供特定檢驗報告（如血糖、免疫指標(biāo)、影像學(xué)資料等）。
表：主要申請材料清單
材料名稱 | 要求說明 | 適用病種 |
|---|---|---|
身份證/社?？◤?fù)印件 | 本人有效證件 | 所有病種 |
門診慢特病申請表 | 填寫完整、簽字確認(rèn) | 所有病種 |
住院病歷或體檢資料 | 近半年內(nèi)，與病種相關(guān) | 所有病種 |
副主任醫(yī)師診斷證明 | 加蓋醫(yī)院公章，明確診斷 | 所有病種 |
專項檢查報告 | 如血糖、免疫、影像等 | 糖尿病、風(fēng)濕病、腫瘤等 |
三、復(fù)審、變更與支付標(biāo)準(zhǔn)
復(fù)審周期
- 不同病種復(fù)審期限不同，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡每3年，強(qiáng)直性脊柱炎每10年，糖尿病伴有并發(fā)癥每5年。
- 未按期復(fù)審者，待遇自動終止。
病種變更
- 本年度內(nèi)未產(chǎn)生費用的病種可申請變更。
- 已產(chǎn)生費用的病種原則上不可變更（血友病、惡性腫瘤等10種重特大病除外）。
- 變更需重新提交申請材料，按新病種標(biāo)準(zhǔn)享受待遇。
支付比例與限額
- 不設(shè)起付線，在年度限額內(nèi)按比例報銷。
- 職工醫(yī)保報銷85%，居民醫(yī)保報銷70%。
- 10種重特大疾?。ㄈ缪巡?、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等）職工報銷90%，居民報銷80%。
- 年度支付限額按病種設(shè)定，僅限當(dāng)年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)。
- 申報兩種病種者，年度累計最高限額為最高病種限額（按月分解）+500元。
表：門診特病支付標(biāo)準(zhǔn)與報銷比例對比
醫(yī)保類型 | 普通病種報銷比例 | 重特大病種報銷比例 | 年度限額 | 限額使用規(guī)則 |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 85% | 90% | 按病種設(shè)定 | 當(dāng)年有效，不結(jié)轉(zhuǎn) |
居民醫(yī)保 | 70% | 80% | 按病種設(shè)定 | 當(dāng)年有效，不結(jié)轉(zhuǎn) |
四、就醫(yī)購藥與結(jié)算
就醫(yī)購藥
- 認(rèn)定后可持醫(yī)保電子憑證或社會保障卡在市內(nèi)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“一站式”結(jié)算。
- 居民普通門診及門診慢病暫不支持零售藥店購藥。
異地結(jié)算
- 省內(nèi)異地無需備案，可直接在門診慢特病定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。
- 跨省異地已備案且認(rèn)定通過高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等10個病種，可在就醫(yī)地直接結(jié)算。
- 未直接結(jié)算者，可持發(fā)票和費用明細(xì)回參保地手工報銷。
長處方管理
- 病情穩(wěn)定者，醫(yī)師可開具最長12周用藥量。
- 異地居住、60歲以上或行動不便人員可酌情放寬。
2025年甘肅隴南門診特病政策以全省統(tǒng)一為基礎(chǔ)，結(jié)合本地實際，覆蓋病種廣泛、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)明確、報銷比例合理、結(jié)算方式便捷，切實減輕參保患者門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，為長期慢性病患者提供穩(wěn)定保障。
