職工醫(yī)保13種，居民醫(yī)保18種。
在2025年，遼寧省撫順市的特殊門診（正式名稱為門診慢特病）保障政策遵循省級(jí)統(tǒng)一規(guī)定，并結(jié)合本地實(shí)際情況執(zhí)行。根據(jù)撫順市醫(yī)療保障局的相關(guān)政策解讀，該市對(duì)門診慢特病病種進(jìn)行了合并與規(guī)范，將白血病合并到惡性腫瘤中，形成了當(dāng)前的病種目錄。參保人員若患有符合規(guī)定的慢性病或特殊病，經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后，可在門診發(fā)生的、與該病種相關(guān)的診療項(xiàng)目、藥品及醫(yī)用耗材等醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定比例進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷，從而減輕長(zhǎng)期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 。
一、 病種范圍與分類
撫順市的門診慢特病病種分為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩大類，其覆蓋范圍有所不同。
- 職工醫(yī)保：覆蓋13種門診慢特病 。這些病種通常是治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重且適合在門診治療的疾病。根據(jù)省級(jí)統(tǒng)一目錄，這些病種包括惡性腫瘤（含白血病合并）、透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、嚴(yán)重精神障礙、血友病等 。
- 居民醫(yī)保：覆蓋18種門診慢特病 。相較于職工醫(yī)保，居民醫(yī)保的病種范圍更廣，以更好地保障城鄉(xiāng)居民的健康需求。這18種病種在涵蓋職工醫(yī)保主要病種的基礎(chǔ)上，還可能包括更多如慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、耐多藥結(jié)核病等傳染性疾病 。
- 省級(jí)統(tǒng)一目錄：遼寧省已建立了全省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，旨在實(shí)現(xiàn)政策的公平性和規(guī)范性 。撫順市的病種目錄是基于《遼寧省關(guān)于完善全省門診慢特病保障政策的通知》（遼醫(yī)保發(fā)〔2023〕10號(hào)）及其附件《遼寧省門診慢特病病種目錄（第一次修訂）》制定的，全省共40個(gè)病種 。撫順市根據(jù)本地基金承受能力等因素，從中選取并確定了適用于本地職工和居民的病種數(shù)量。
下表對(duì)比了撫順市職工醫(yī)保與居民醫(yī)保在門診慢特病方面的核心差異：
對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
病種數(shù)量 | 13種 | 18種 |
主要病種示例 | 惡性腫瘤、透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、嚴(yán)重精神障礙 | 惡性腫瘤、透析、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、耐多藥結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙 |
政策依據(jù) | 《遼寧省關(guān)于完善全省門診慢特病保障政策的通知》（遼醫(yī)保發(fā)〔2023〕10號(hào)）及撫順市具體實(shí)施方案 | 《遼寧省關(guān)于完善全省門診慢特病保障政策的通知》（遼醫(yī)保發(fā)〔2023〕10號(hào)）及撫順市具體實(shí)施方案 |
費(fèi)用保障 | 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的與認(rèn)定病種相關(guān)的診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材等費(fèi)用納入保障范圍 | 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的與認(rèn)定病種相關(guān)的診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材等費(fèi)用納入保障范圍 |
異地結(jié)算 | 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等主要病種已開通跨省直接結(jié)算 | 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等主要病種已開通跨省直接結(jié)算 |
二、 認(rèn)定與經(jīng)辦流程
成功辦理特殊門診資格，關(guān)鍵在于完成規(guī)范的認(rèn)定程序。
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)：門診慢特病的資格認(rèn)定由撫順市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，并實(shí)行準(zhǔn)入管理 。患者需前往這些指定醫(yī)院進(jìn)行申請(qǐng)和診斷。
- 申請(qǐng)材料：申請(qǐng)時(shí)需提供個(gè)人身份證明、醫(yī)保憑證以及能夠證明所患疾病符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告、診斷證明等材料。具體材料清單可咨詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門。
- 辦理時(shí)限：對(duì)于傳染類病種及診斷明確易于認(rèn)定的病種，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)隨時(shí)受理，并在3個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)；其他病種的認(rèn)定申請(qǐng)通常在每月月底前完成審核 。部分即時(shí)辦理類病種可在認(rèn)定后快速享受待遇。
- 待遇享受：認(rèn)定通過后，患者將獲得門診慢特病待遇資格。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療時(shí)，只需支付個(gè)人自付部分，符合規(guī)定的費(fèi)用可直接通過醫(yī)?？ńY(jié)算，無需再墊付全部費(fèi)用后回醫(yī)保部門報(bào)銷，極大地方便了患者 。
三、 政策目標(biāo)與發(fā)展趨勢(shì)
撫順市的門診慢特病政策旨在為患有長(zhǎng)期慢性病和重大疾病的參保人員提供穩(wěn)定、可及的門診醫(yī)療費(fèi)用保障。
- 減輕負(fù)擔(dān)：核心目標(biāo)是減輕患者因長(zhǎng)期門診治療而產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止“因病致貧、因病返貧”。
- 規(guī)范管理：通過統(tǒng)一病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍，實(shí)現(xiàn)全市乃至全省范圍內(nèi)政策的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化管理，保障醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。
- 提升便利：大力推進(jìn)門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用的異地就醫(yī)直接結(jié)算，特別是高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、透析等跨省直接結(jié)算病種，方便了流動(dòng)人口和異地居住的參保人員 。
2025年在遼寧撫順，符合規(guī)定的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人，若患有醫(yī)保政策范圍內(nèi)的門診慢特病，均可按規(guī)定申請(qǐng)并享受特殊門診待遇。具體可辦理的病種以撫順市最新的官方公布目錄為準(zhǔn)，其中職工醫(yī)保覆蓋13種，居民醫(yī)保覆蓋18種，患者應(yīng)關(guān)注當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門發(fā)布的最新信息，及時(shí)辦理認(rèn)定手續(xù)，以充分享受醫(yī)?；菝裾?。
