54種門特病種、二級及以上醫(yī)院或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可辦理、需提供病歷資料和診斷證明、填寫《門診特定病種待遇認(rèn)定申請表》并經(jīng)審核確認(rèn)。
2025年廣東江門門特病申請需滿足病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，提交病歷資料和診斷證明，填寫專用表格并經(jīng)審核備案，即可在二級及以上醫(yī)院或部分?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)一站式辦理，享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。具體申請條件、流程、病種范圍及待遇標(biāo)準(zhǔn)如下。
一、門特病申請基本條件
參保身份要求
- 申請人須為江門市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，參保狀態(tài)正常。
- 不受參保屬地限制，全市符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可申請。
疾病診斷要求
- 所患疾病須屬于江門市基本醫(yī)療保險門診特定病種范圍，共54種（詳見下表）。
- 須經(jīng)二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，并符合對應(yīng)病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（如癥狀、病程、檢查結(jié)果等）。
材料準(zhǔn)備要求
- 有效身份證明（身份證或社?？ǎ?。
- 門診病歷或出院記錄、相關(guān)檢查報告、疾病診斷證明等。
- 填寫《江門市基本醫(yī)療保險門診特定病種待遇認(rèn)定申請表》。
辦理地點(diǎn)要求
- 主要在二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、部分一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（僅限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保高血壓?。┘?strong>?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。
- 精神病、肺結(jié)核、艾滋病等特殊病種需到?？茩C(jī)構(gòu)或疾控中心辦理。
辦理機(jī)構(gòu)類型 | 可辦理病種范圍 | 備注 |
|---|---|---|
二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 全部門特病種 | 職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保均可 |
一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 僅限高血壓（Ⅱ期以上除外） | 僅城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
精神?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 精神?。ê匦跃窦膊。?/p> | 需?？拼_診 |
肺結(jié)核專科防治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 活動性肺結(jié)核、耐多藥肺結(jié)核 | 需專科確診 |
疾控中心 | 艾滋病 | 需統(tǒng)一辦理 |
二、門特病申請流程
確診與申請
- 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，由醫(yī)生確診是否符合門特病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。
- 符合條件者，填寫《門診特定病種待遇認(rèn)定申請表》，并提交病歷、診斷證明等材料。
審核與備案
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核材料，對照準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)后，蓋章并將信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。
- 審核通過后，發(fā)放《江門市基本醫(yī)療保險門診特定病種專用證》。
待遇享受
- 參保人憑專用證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，按規(guī)定享受門特病醫(yī)保報銷待遇。
- 部分病種需定期續(xù)期（如0-3歲精神運(yùn)動發(fā)育遲緩兒童需每年年審），大部分病種長期有效無需續(xù)期。
三、門特病種分類及待遇標(biāo)準(zhǔn)
江門市門特病種分為四類，每類病種支付限額和報銷比例不同，具體如下：
病種類別 | 代表病種（部分列舉） | 季度支付限額 | 基金支付比例（本市一級及以下/其他） |
|---|---|---|---|
一類 | 惡性腫瘤（放療/化療）、器官移植術(shù)后抗排異、血友病、耐多藥肺結(jié)核等 | 按住院標(biāo)準(zhǔn)，不設(shè)限額 | 同住院報銷比例 |
二類 | 丙型肝炎、多發(fā)性硬化、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、新冠肺炎康復(fù)等 | 10200元 | 84%/80% |
三類 | 慢性腎功能不全（非透析）、惡性腫瘤（非放化療）、肝硬化、糖尿病黃斑水腫等 | 4200元 | 84%/80% |
四類 | 冠心病、糖尿病、高血壓、精神?。ǚ侵匦裕?、癲癇、帕金森病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、哮喘等 | 1200元 | 84%/80% |
注：
- 患兩種及以上門特病種者，季度支付限額增加360元。
- 部分病種（如肺結(jié)核、精神病）須在指定?？茩C(jī)構(gòu)就診方可報銷。
- 異地就醫(yī)按國家和省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
四、門特病申請注意事項(xiàng)
病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格
- 各病種均有詳細(xì)診斷標(biāo)準(zhǔn)（如癥狀、病程、影像學(xué)/病理學(xué)檢查結(jié)果等），需由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)生確認(rèn)。
- 部分病種（如小兒腦癱、兒童孤獨(dú)癥）有年齡限制。
材料真實(shí)完整
- 提交的病歷、診斷證明等須真實(shí)有效，材料不全可能影響審核。
- 原已確診者，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)既往資料統(tǒng)一組織辦理。
待遇享受范圍
- 門特病待遇僅限門診特定病種治療相關(guān)費(fèi)用，普通門診費(fèi)用按普通門診政策報銷。
- 部分病種（如輔助生殖類）有年度支付限額（10000元）。
續(xù)期與變更
- 大部分病種長期有效，無需續(xù)期；少數(shù)需年審或定期續(xù)期（如器官移植術(shù)后抗排異治療2年內(nèi)無需續(xù)期）。
- 參保地、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等信息變更需按規(guī)定辦理手續(xù)。
2025年廣東江門門特病申請需符合病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、提供完整病歷資料、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一站式辦理，通過審核后即可享受分類別、限額報銷的醫(yī)保待遇。門特病政策覆蓋54種疾病，流程便捷，待遇明確，有效減輕參保人門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
