職工醫(yī)保67種、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保68種
2025年甘肅定西門診慢特病病種執(zhí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，覆蓋職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，病種分Ⅰ類（全省統(tǒng)一63種） 和Ⅱ類（定西市增補(bǔ)5種），每人最多可同時(shí)申報(bào)2種病種，高費(fèi)用病種享受更高報(bào)銷比例。
一、病種范圍與分類
1. 職工與城鄉(xiāng)居民病種差異
| 參保類型 | 病種總數(shù) | Ⅰ類病種 | Ⅱ類病種 | 高費(fèi)用病種示例 |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 67種 | 63種 | 5種 | 惡性腫瘤、尿毒癥透析 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 68種 | 63種 | 5種 | 器官移植抗排異、血友病 |
2. 高費(fèi)用病種特殊待遇
10種高費(fèi)用病種：血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析、腹膜透析，職工醫(yī)保報(bào)銷90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷80%；其他病種職工報(bào)銷85%，城鄉(xiāng)居民報(bào)銷70%。
3. 常見病種示例
- 慢性病：高血壓（Ⅱ級(jí)及以上）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
- 特殊病：精神分裂癥、肝硬化（失代償期）、重癥肌無力、耐藥性結(jié)核病。
二、申請條件與材料
1. 保障對象
職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，需經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，符合病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
2. 核心申請材料
- 基礎(chǔ)材料：醫(yī)保憑證（醫(yī)?？?電子醫(yī)保碼）、身份證、《門診慢特病認(rèn)定表》（醫(yī)院蓋章）。
- 醫(yī)療證明：近兩年住院病歷或連續(xù)門診記錄、副主任醫(yī)師及以上開具的診斷證明。
- 病種補(bǔ)充材料：腫瘤類需病理報(bào)告，器官移植需手術(shù)記錄及抗排異治療病歷。
三、辦理流程與待遇
1. 辦理渠道
- 線上：甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)、微信小程序上傳材料掃描件。
- 線下：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口提交材料，15個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定。
2. 待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 報(bào)銷比例 | 普通病種85%，高費(fèi)用病種90% | 普通病種70%，高費(fèi)用病種80% |
| 起付線 | 無 | 無 |
| 年度限額 | 按病種設(shè)定（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡8000元） | 按病種設(shè)定（如尿毒癥透析60000元） |
| 待遇周期 | 自然年度，次年需重新認(rèn)定 | 自然年度，次年需重新認(rèn)定 |
3. 異地就醫(yī)與結(jié)算
- 省內(nèi)異地：無需備案，直接在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。
- 跨省異地：已備案的10種病種（如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療等）可直接結(jié)算，未聯(lián)網(wǎng)費(fèi)用需回參保地手工報(bào)銷。
四、注意事項(xiàng)
- 病種申報(bào)限制：每人最多申報(bào)2種病種，超出需核減；新增或變更病種需重新認(rèn)定。
- 長處方政策：病情穩(wěn)定患者可開具最長12周用藥處方，異地或行動(dòng)不便者可放寬支付周期。
- 復(fù)審要求：待遇資格有效期1年，到期前3個(gè)月需提交復(fù)審材料，逾期自動(dòng)終止待遇。
2025年甘肅定西門診慢特病政策通過擴(kuò)大病種范圍、優(yōu)化報(bào)銷比例和簡化流程，進(jìn)一步減輕參保患者負(fù)擔(dān)。建議符合條件的參保人員及時(shí)準(zhǔn)備材料辦理認(rèn)定，關(guān)注年度復(fù)審時(shí)間，確保待遇連續(xù)享受。
