38類重大疾病納入保障范圍，參保人員年度自付費(fèi)用超1.5萬元可申請(qǐng)
2025年江蘇鹽城門診特病辦理需滿足以下核心條件：參保狀態(tài)正常且連續(xù)繳納醫(yī)保費(fèi)滿6個(gè)月以上，確診疾病屬于鹽城市規(guī)定的38類門診特病病種范圍，提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明及治療方案，且年度門診醫(yī)療費(fèi)用自付部分超過1.5萬元門檻值。符合條件的參保人可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，經(jīng)審核通過后享受相應(yīng)待遇。
（一）參保類型與繳費(fèi)要求
參保職工：需連續(xù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)滿6個(gè)月，退休人員需完成醫(yī)保退休手續(xù)。
參保居民：需在集中繳費(fèi)期繳納居民醫(yī)保費(fèi)，且未中斷繳費(fèi)超過3個(gè)月。
特殊群體：優(yōu)撫對(duì)象、低保對(duì)象等群體可不受繳費(fèi)時(shí)長限制，憑有效身份證明直接申請(qǐng)。
（二）病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
重大疾病類：包括惡性腫瘤（化療、放療）、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析等18類，需提供病理報(bào)告或手術(shù)記錄。
慢性病類：涵蓋糖尿病（并發(fā)癥）、高血壓（Ⅲ級(jí)）、冠心病等20類，需連續(xù)治療滿6個(gè)月且伴有靶器官損害。
罕見病類：如戈謝病、法布雷病等，需省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院出具基因檢測(cè)報(bào)告或專家會(huì)診意見。
（三）費(fèi)用門檻與待遇標(biāo)準(zhǔn)
年度自付門檻：參保職工和居民均需達(dá)到1.5萬元自付額度，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分按比例報(bào)銷。
報(bào)銷比例對(duì)比：
| 參保類型 | 門診特病報(bào)銷比例 | 年度支付限額 |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 85%-95% | 無封頂線 |
| 居民醫(yī)保 | 70%-80% | 10萬元/年 |
特殊藥品保障：靶向藥、罕見病用藥等納入“雙通道”管理，不設(shè)單獨(dú)支付限額。
（四）申請(qǐng)材料與流程
必備材料：醫(yī)保憑證、身份證、病歷資料、費(fèi)用清單及診斷證明原件。
審核時(shí)限：材料齊全后15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，特殊病種可延長至30日。
待遇生效：通過審核次月起享受待遇，有效期至當(dāng)年12月31日，需次年重新申請(qǐng)。
該政策通過精準(zhǔn)覆蓋重大疾病患者、優(yōu)化費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，有效減輕參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。建議符合條件的群眾及時(shí)準(zhǔn)備材料并關(guān)注醫(yī)保部門動(dòng)態(tài)調(diào)整，確保權(quán)益無縫銜接。
