威海市職工和居民基本醫(yī)療保險參保人員，且患有政策規(guī)定的48種門診慢特病并符合準入標準者，均可辦理。

2025年山東威海門診特病辦理面向所有參加威海市職工或居民基本醫(yī)療保險并已開始享受醫(yī)保待遇的人群，只要患有政策規(guī)定的門診慢特?。ü?8種）且符合相應病種的準入標準，經二級及以上醫(yī)療機構確診，即可按規(guī)定申請辦理。辦理后可享受門診慢特病醫(yī)保待遇，年度費用標準、支付限額等按病種及參保類型有所不同。

一、適用人群

1. 職工醫(yī)保參保人員

   • 參加威海市職工基本醫(yī)療保險并正常繳費，已開始享受醫(yī)保待遇的在職和退休人員。
   • 患有政策規(guī)定的門診慢特病病種，且符合病種準入標準，經二級及以上醫(yī)療機構確診。

2. 居民醫(yī)保參保人員

   • 參加威海市居民基本醫(yī)療保險并正常繳費，已開始享受醫(yī)保待遇的城鄉(xiāng)居民（包括成年居民、未成年居民、高校學生等）。
   • 患有政策規(guī)定的門診慢特病病種，且符合病種準入標準，經二級及以上醫(yī)療機構確診。
   • 居民醫(yī)保分為普通門診慢特病和特定門診慢特病，待遇標準有所不同。

3. 特殊群體

   • 殘疾兒童和孤獨癥兒童：0-17周歲腦癱、視力、聽力、言語、智力、肢體等殘疾兒童和孤獨癥兒童，持《中華人民共和國殘疾人證》或疑似殘疾診斷證明，可申請康復治療門診特病待遇。
   • 尿毒癥透析患者：需長期透析治療的尿毒癥患者，按原政策執(zhí)行。
   • 組織或器官移植術后抗排異治療患者：有組織或器官移植手術記錄和病例，按原政策執(zhí)行。
   • 嚴重精神障礙患者：包括精神分裂癥、雙相情感障礙等，需精神專科或二級及以上綜合醫(yī)療機構診斷。

二、病種范圍與準入標準

威海市門診慢特病病種共48種，統(tǒng)一執(zhí)行山東省基本醫(yī)療保險門診慢特病基本病種目錄及認定標準。主要病種類別及舉例如下：

1. 準入標準共性要求

   • 所有病種均需經二級及以上醫(yī)療機構確診，部分病種需專科醫(yī)院（如精神障礙）。
   • 部分病種需提供病理學、影像學、實驗室檢查等客觀證據(jù)（如惡性腫瘤需病理或臨床+影像學確診）。
   • 慢性病通常要求病程超過一定時限（如慢性腎臟病需病程超3個月）。

2. 特殊病種說明

   • 高血壓、糖尿病：居民醫(yī)保非胰島素治療者準入標準沿用原專項政策。
   • 結核病、肝病：按山東省專項文件（如魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕26號）執(zhí)行。
   • 多病種備案：參保人員可備案多個病種，年度支付限額按規(guī)則疊加計算（以最高病種為基數(shù)，第二病種50%，第三病種40%，最多不超過3個病種）。

三、待遇標準與管理

1. 年度費用標準與支付限額

   • 每個病種設有年度費用標準（起付線以上合規(guī)醫(yī)療費用額度），部分病種“限額與住院合并計算”，實行單獨管理，不與其他病種調劑。
   • 參保職工和居民特定門診慢特病的年度支付限額按實際備案病種年度費用標準計算；居民普通門診慢特病待遇按原政策執(zhí)行。
   • 多病種備案年度支付限額計算公式：第一病種全額+第二病種50%+第三病種40%。

2. 起付標準與報銷比例

   • 職工醫(yī)保：普通門診起付標準一級200元、二級400元、三級600元；報銷比例在職職工一級80%、二級70%、三級60%，退休職工相應提高5%。
   • 居民醫(yī)保：普通門診慢特病起付標準100元，報銷比例60%；特定門診慢特病待遇標準更高，部分病種無起付線。
   • 門診慢特病政策范圍內報銷比例平均達到65%以上（2025年目標）。

3. 異地就醫(yī)與結算

   • 支持跨省異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結算，2024年起新增慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎等5種病種跨省結算。
   • 臨時外出就醫(yī)門診費用個人首先負擔10%部分不計入年度支付限額。

4. 動態(tài)調整與銜接

   • 病種目錄及年度費用標準根據(jù)上級規(guī)定和威海實際適時調整。
   • 年度內新增病種后，支付限額按原有病種已使用月份折算+新增病種剩余月份折算之和確定。

威海市門診特病政策覆蓋廣泛、標準明確，切實減輕了參?；颊唛T診醫(yī)療費用負擔。隨著醫(yī)保改革深化，門診保障水平將穩(wěn)步提升，更多符合條件的慢性病和特殊疾病患者將納入保障范圍，實現(xiàn)病有所醫(yī)、醫(yī)有所保。