65種疾病納入門診特殊病種保障范圍，最高年報(bào)銷限額達(dá)8萬(wàn)元
2025年海南樂(lè)東黎族自治縣執(zhí)行海南省統(tǒng)一門診特殊病種目錄，覆蓋惡性腫瘤、尿毒癥、高血壓、糖尿病等重大疾病及部分罕見(jiàn)病。參?；颊呖上硎荛T診治療費(fèi)用直接結(jié)算、高比例報(bào)銷及專項(xiàng)補(bǔ)貼，具體病種范圍與申請(qǐng)流程如下：
一、門診特殊病種范圍與分類
重大疾病類（35種）
惡性腫瘤（含化療、放療、鎮(zhèn)痛治療）、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病等。此類疾病年報(bào)銷限額為3萬(wàn)-8萬(wàn)元，職工醫(yī)保報(bào)銷比例達(dá)90%-95%，居民醫(yī)保為70%-80%。慢性病類（20種）
高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、肺動(dòng)脈高壓等。年報(bào)銷限額為1000-5000元，報(bào)銷比例職工醫(yī)保85%，居民醫(yī)保60%。罕見(jiàn)病及新增病種（10種）
包括脊髓性肌萎縮癥（SMA）、地中海貧血（需輸血治療）、特發(fā)性肺纖維化等。此類疾病報(bào)銷比例與重大疾病類一致，部分病種享受專項(xiàng)醫(yī)療救助補(bǔ)貼。
| 病種類型 | 代表疾病 | 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 | 年報(bào)銷限額 |
|---|---|---|---|---|
| 重大疾病類 | 惡性腫瘤、尿毒癥 | 90%-95% | 70%-80% | 3萬(wàn)-8萬(wàn)元 |
| 慢性病類 | 高血壓、糖尿病 | 85% | 60% | 1000-5000元 |
| 罕見(jiàn)病及新增病種 | 脊髓性肌萎縮癥、地中海貧血 | 90%-95% | 70%-80% | 按實(shí)際治療費(fèi)用核定 |
二、申請(qǐng)條件與流程
申請(qǐng)材料
- 《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》（需醫(yī)院蓋章）
- 近兩年內(nèi)病歷資料、檢查報(bào)告、疾病診斷證明原件
- 身份證、社?？◤?fù)印件
辦理渠道
- 線上：通過(guò)“海南醫(yī)?！毙〕绦蛱峤徊牧希?個(gè)工作日內(nèi)審核完成。
- 線下：樂(lè)東縣醫(yī)保服務(wù)窗口或二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科現(xiàn)場(chǎng)辦理。
有效期與復(fù)審
高血壓、糖尿病等慢性病認(rèn)定長(zhǎng)期有效；惡性腫瘤、器官移植等需每3年復(fù)審。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與優(yōu)化政策
報(bào)銷比例提升
職工醫(yī)保門診特殊病種報(bào)銷比例從80%提升至85%-95%，居民醫(yī)保從50%提升至60%-80%。跨省直接結(jié)算
高血壓、糖尿病等10種疾病實(shí)現(xiàn)跨省門診費(fèi)用直接結(jié)算，無(wú)需墊付資金。貧困患者專項(xiàng)補(bǔ)助
低保戶、特困人員享受“零起付線”政策，報(bào)銷后自付部分可申請(qǐng)醫(yī)療救助，最高補(bǔ)助8萬(wàn)元/年。
2025年海南樂(lè)東門診特殊病種政策通過(guò)病種擴(kuò)容、報(bào)銷提標(biāo)和服務(wù)優(yōu)化，顯著減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人可通過(guò)線上線下多渠道便捷辦理，建議及時(shí)關(guān)注海南省醫(yī)保局官網(wǎng)或“海南醫(yī)?！毙〕绦颢@取最新目錄與申報(bào)指南。
