雅安市基本醫(yī)療保險門診慢特病保障實施細(xì)則（2025年版）
雅安市所有參加職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員均可申請門診慢特病待遇。參保人需滿足特定疾病類型及認(rèn)定條件，通過規(guī)范流程辦理后，可享受門診醫(yī)療費用報銷。
一、覆蓋人群范圍
- 職工醫(yī)保參保人：在職及退休職工，需提供二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷、檢查報告及診斷證明。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人：覆蓋全體城鄉(xiāng)居民，需符合全省統(tǒng)一病種目錄及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
- 異地就醫(yī)人員：已在省內(nèi)其他地區(qū)認(rèn)定的門診慢特病，結(jié)果在雅安市直接互認(rèn)。
二、準(zhǔn)入條件與流程
疾病類型要求
- 納入62個全省統(tǒng)一病種，包括慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤門診治療、嚴(yán)重精神障礙、血友病等（詳見附件目錄）。
- 疾病需符合“長期或終身需門診治療、費用較高、普通門診統(tǒng)籌難以覆蓋”等特征。
認(rèn)定流程
- 申請材料：有效身份證件、《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》、二級及以上醫(yī)院出具的病歷及檢查報告。
- 辦理渠道：蘆山縣人民醫(yī)院、雅安市政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口或線上平臺（如“四川政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”）。
- 時效：即時辦結(jié)病種（如惡性腫瘤）可當(dāng)日生效，其他病種最長15個工作日內(nèi)完成審核。
三、待遇享受規(guī)則
定點機(jī)構(gòu)選擇
參保人可自主選擇2家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為治療機(jī)構(gòu)，異地非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算機(jī)構(gòu)需每年12月10日前提交費用報銷材料。
報銷范圍與限制
- 合規(guī)費用：治療機(jī)構(gòu)開具的藥品、檢查及治療費用，需符合病種支付范圍。
- 不予支付情形：未經(jīng)認(rèn)定的費用、非選定機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的費用、超量用藥等（共7類，詳見實施細(xì)則第六章）。
四、監(jiān)督管理與違規(guī)處理
- 醫(yī)療保障部門對基金使用進(jìn)行全流程監(jiān)管，重點打擊轉(zhuǎn)賣藥品、虛假診療等違法行為。
- 違規(guī)使用醫(yī)保基金者將被追責(zé)，涉嫌犯罪的移交司法機(jī)關(guān)。
雅安市門診慢特病保障政策實現(xiàn)了全省病種、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及待遇的統(tǒng)一，覆蓋全體醫(yī)保參保人。參保人需通過規(guī)范流程申請，選擇定點機(jī)構(gòu)后可享受門診費用報銷。政策強調(diào)公平性與規(guī)范性，同時強化基金監(jiān)管，確保醫(yī)保資源合理使用。
