無需申請，全病種門診保障

2025年福建廈門實行全病種門診保障政策，與其他地區(qū)不同，廈門醫(yī)保施行費用保障型門診統(tǒng)籌，特殊病種與其他病種一樣均享受門診統(tǒng)籌，無需特別申請即可享受門診統(tǒng)籌保障。參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，只需持醫(yī)保電子憑證或社會保障卡直接結算，系統(tǒng)將自動按相應比例報銷醫(yī)療費用。

一、廈門門診特殊病種政策特點

1. 全病種保障模式 廈門實行全病種門診保障政策，不同于福建省其他地區(qū)的門診特殊病種管理制度。在廈門，所有病種均享受門診統(tǒng)籌保障，不需要單獨申請?zhí)厥獠》N待遇認定，參保人員患病后在定點醫(yī)療機構就醫(yī)即可直接享受醫(yī)保報銷。

   政策特點	廈門市	福建省其他地區(qū)
   門診保障模式	全病種門診保障	門診特殊病種+普通門診
   特殊病種申請	無需申請	需要申請認定
   保障范圍	所有疾病	僅限規(guī)定的特殊病種
   報銷方式	直接結算	需持特殊病種證明結算

2. 保障水平 廈門市醫(yī)保保障水平較高，一個年度內居民醫(yī)保綜合保障水平達60萬元。參保人在基層公立定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，使用納入國家醫(yī)保目錄的基本藥物報銷零門檻。未成年人、在校學生門診和住院報銷零門檻。

   參保類型	門診報銷比例	住院報銷比例	年度最高支付限額
   職工醫(yī)保	約85%	約85%	60萬元
   居民醫(yī)保	約50%	約70%	60萬元

二、廈門門診就醫(yī)結算流程

1. 就醫(yī)憑證 參保人員在廈門定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)時，需出示以下有效憑證之一：

   • 醫(yī)保電子憑證
   • 社會保障卡
   • 有效身份證件

2. 結算方式 廈門實行直接結算制度，參保人員只需支付個人負擔部分，醫(yī)保報銷部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。

   就醫(yī)機構類型	起付標準	報銷比例	備注
   基層公立定點醫(yī)療機構	0元	按參保類型確定	使用國家基本藥物零門檻
   二級定點醫(yī)療機構	按政策規(guī)定	按參保類型確定
   三級定點醫(yī)療機構	按政策規(guī)定	按參保類型確定

3. 異地就醫(yī) 廈門市參保人員在福建省內全省聯(lián)網(wǎng)直接結算的定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥，無需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，可憑醫(yī)保電子憑證或社會保障卡就醫(yī)購藥直接結算?？缡‘惖鼐歪t(yī)需辦理備案手續(xù)。

三、廈門醫(yī)保參保繳費政策

1. 參保對象 廈門市醫(yī)保參保對象包括：

   • 本市戶籍的成年居民
   • 未滿18周歲的未成年人（包括本市戶籍和非本市戶籍）
   • 本市各類全日制學校在校在園學生
   • 持本市有效居住證的港、澳、臺人員
   • 在本市居住但未就業(yè)的外國人
   • 本市認定的高層次人才及其配偶、子女

2. 繳費標準 2025年度廈門市居民醫(yī)?；I資標準為1250元/人/年，其中：

   • 財政補助800元/人/年
   • 個人繳費450元/人/年

   參保人員類型	個人繳費標準	備注
   普通居民	450元/年
   第一、二類醫(yī)療救助對象	0元	政府全額資助
   第三類醫(yī)療救助對象	45元/年	個人繳納10%

3. 繳費時間 2025年度居民醫(yī)保集中參保繳費期為10月9日至12月31日。未在集中參保期繳費的人員將設立醫(yī)保待遇等待期，參保人員未在2024年12月底前及時參保繳費，2025年將有3個月的固定等待期，等待期內發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保將不予報銷。

廈門醫(yī)保政策以便民高效為特點，通過全病種門診保障模式，簡化了參保人員就醫(yī)結算流程，提高了醫(yī)保服務的可及性和便利性，讓參保人員能夠更加便捷地享受醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療費用負擔。