無需申請,全病種門診保障
2025年福建廈門實行全病種門診保障政策,與其他地區(qū)不同,廈門醫(yī)保施行費用保障型門診統(tǒng)籌,特殊病種與其他病種一樣均享受門診統(tǒng)籌,無需特別申請即可享受門診統(tǒng)籌保障。參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時,只需持醫(yī)保電子憑證或社會保障卡直接結算,系統(tǒng)將自動按相應比例報銷醫(yī)療費用。
一、廈門門診特殊病種政策特點
全病種保障模式 廈門實行全病種門診保障政策,不同于福建省其他地區(qū)的門診特殊病種管理制度。在廈門,所有病種均享受門診統(tǒng)籌保障,不需要單獨申請?zhí)厥獠》N待遇認定,參保人員患病后在定點醫(yī)療機構就醫(yī)即可直接享受醫(yī)保報銷。
政策特點廈門市福建省其他地區(qū)門診保障模式
全病種門診保障
門診特殊病種+普通門診
特殊病種申請
無需申請
需要申請認定
保障范圍
所有疾病
僅限規(guī)定的特殊病種
報銷方式
直接結算
需持特殊病種證明結算
保障水平 廈門市醫(yī)保保障水平較高,一個年度內居民醫(yī)保綜合保障水平達60萬元。參保人在基層公立定點醫(yī)療機構門診就醫(yī),使用納入國家醫(yī)保目錄的基本藥物報銷零門檻。未成年人、在校學生門診和住院報銷零門檻。
參保類型門診報銷比例住院報銷比例年度最高支付限額職工醫(yī)保
約85%
約85%
60萬元
居民醫(yī)保
約50%
約70%
60萬元
二、廈門門診就醫(yī)結算流程
就醫(yī)憑證 參保人員在廈門定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)時,需出示以下有效憑證之一:
- 醫(yī)保電子憑證
- 社會保障卡
- 有效身份證件
結算方式 廈門實行直接結算制度,參保人員只需支付個人負擔部分,醫(yī)保報銷部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。
就醫(yī)機構類型起付標準報銷比例備注基層公立定點醫(yī)療機構
0元
按參保類型確定
使用國家基本藥物零門檻
二級定點醫(yī)療機構
按政策規(guī)定
按參保類型確定
三級定點醫(yī)療機構
按政策規(guī)定
按參保類型確定
異地就醫(yī) 廈門市參保人員在福建省內全省聯(lián)網(wǎng)直接結算的定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥,無需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù),可憑醫(yī)保電子憑證或社會保障卡就醫(yī)購藥直接結算??缡‘惖鼐歪t(yī)需辦理備案手續(xù)。
三、廈門醫(yī)保參保繳費政策
參保對象 廈門市醫(yī)保參保對象包括:
- 本市戶籍的成年居民
- 未滿18周歲的未成年人(包括本市戶籍和非本市戶籍)
- 本市各類全日制學校在校在園學生
- 持本市有效居住證的港、澳、臺人員
- 在本市居住但未就業(yè)的外國人
- 本市認定的高層次人才及其配偶、子女
繳費標準 2025年度廈門市居民醫(yī)?;I資標準為1250元/人/年,其中:
- 財政補助800元/人/年
- 個人繳費450元/人/年
參保人員類型個人繳費標準備注普通居民
450元/年
第一、二類醫(yī)療救助對象
0元
政府全額資助
第三類醫(yī)療救助對象
45元/年
個人繳納10%
繳費時間 2025年度居民醫(yī)保集中參保繳費期為10月9日至12月31日。未在集中參保期繳費的人員將設立醫(yī)保待遇等待期,參保人員未在2024年12月底前及時參保繳費,2025年將有3個月的固定等待期,等待期內發(fā)生的醫(yī)療費用,醫(yī)保將不予報銷。
廈門醫(yī)保政策以便民高效為特點,通過全病種門診保障模式,簡化了參保人員就醫(yī)結算流程,提高了醫(yī)保服務的可及性和便利性,讓參保人員能夠更加便捷地享受醫(yī)保待遇,減輕醫(yī)療費用負擔。