3-5個(gè)工作日內(nèi)完成審核
2025年廣東廣州門診特殊病種申請(qǐng)需滿足廣州市醫(yī)保參保狀態(tài)正常、疾病符合《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種目錄》范圍，并提供由二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明及相關(guān)醫(yī)療材料。
一、基礎(chǔ)申請(qǐng)條件
1. 參保要求
- 廣州市醫(yī)保參保人：需正常繳納職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月以上（非廣州戶籍人員需提供居住證及連續(xù)1年社保繳費(fèi)證明）。
- 醫(yī)保憑證：需持有廣州市社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證，確保醫(yī)保狀態(tài)正常。
2. 病種范圍
- 目錄內(nèi)病種：需符合2025年廣州市門診特定病種目錄（含68種，新增阿爾茨海默癥、銀屑病、高脂血癥等，支持同時(shí)申報(bào)2種病種）。
- 診斷標(biāo)準(zhǔn)：由三級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院副主任醫(yī)師以上開具診斷證明，明確標(biāo)注病種名稱及ICD編碼，部分病種需提供病理報(bào)告、影像檢查等佐證材料。
二、材料要求
1. 必備材料
| 材料類型 | 具體要求 | 有效期 |
|---|---|---|
| 身份證明 | 身份證/戶口簿原件及復(fù)印件（未成年人需監(jiān)護(hù)人證件）、醫(yī)?？?醫(yī)保電子憑證 | 長(zhǎng)期有效 |
| 診斷證明 | 三級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院開具，含醫(yī)師簽名、醫(yī)院公章及病種ICD編碼 | 3個(gè)月內(nèi) |
| 病歷資料 | 近1年內(nèi)門診/住院病歷（含治療方案、用藥記錄） | 1年內(nèi) |
| 檢查報(bào)告 | 與病種相關(guān)的化驗(yàn)單、CT/MRI影像報(bào)告、病理報(bào)告等（復(fù)印件需醫(yī)院標(biāo)注“與原件一致”） | 6個(gè)月內(nèi) |
2. 分類補(bǔ)充材料
- 特定病種：惡性腫瘤需病理報(bào)告或術(shù)后出院小結(jié)；慢性腎病需腎穿刺報(bào)告或GFR檢測(cè)結(jié)果；器官移植術(shù)后需移植手術(shù)記錄。
- 特殊人群：異地就醫(yī)者提供異地備案證明及轉(zhuǎn)診單；代辦需委托人身份證復(fù)印件及社區(qū)/公證蓋章的授權(quán)委托書。
三、申請(qǐng)流程與注意事項(xiàng)
1. 提交途徑
- 線上：通過(guò)“穗好辦”APP、廣東政務(wù)服務(wù)網(wǎng)或廣州醫(yī)保公眾號(hào)上傳材料掃描件，實(shí)時(shí)跟蹤進(jìn)度。
- 線下：遞交至各區(qū)醫(yī)保分中心、定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦或街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（慢性病初審）。
2. 審核與待遇
- 審核周期：3-5個(gè)工作日內(nèi)完成初審，需補(bǔ)充材料的將短信通知，通過(guò)后簽發(fā)《門診特定病種待遇認(rèn)定書》。
- 有效期：備案有效期1-3年（部分病種長(zhǎng)期有效），到期需重新申請(qǐng)。
- 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保平均85%（社區(qū)就醫(yī)最高93.5%），居民醫(yī)保70%；惡性腫瘤、尿毒癥等重癥病種職工報(bào)銷90%、居民80%，無(wú)起付線。
3. 就醫(yī)管理
- 定點(diǎn)醫(yī)院：一類病種（如高血壓、糖尿?。┛扇芜x定點(diǎn)醫(yī)院；二類病種（如惡性腫瘤）需選定1家醫(yī)院，精神疾病、急診留院觀察等無(wú)需選點(diǎn)。
- 異地結(jié)算：高血壓、糖尿病等17種病種支持跨省直接結(jié)算，需提前備案；省內(nèi)跨市就醫(yī)無(wú)需回參保地審批。
符合條件的參保人通過(guò)規(guī)范申請(qǐng)，可顯著降低門診特殊病種治療負(fù)擔(dān)，建議提前準(zhǔn)備材料并關(guān)注醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)，確保待遇及時(shí)生效。