2025年江蘇徐州可申請(qǐng)的特殊病種涵蓋8類20種疾病，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙等，具體范圍根據(jù)職工醫(yī)保與居民醫(yī)保有所不同，且部分病種待遇差異顯著。
徐州2025年特殊病種政策以“病種覆蓋廣、職工待遇優(yōu)”為核心，既包含全國普遍納入的高發(fā)病種（如惡性腫瘤、糖尿病并發(fā)癥），也針對(duì)本地需求擴(kuò)展了嚴(yán)重精神障礙按病種收付費(fèi)等特色項(xiàng)目。職工醫(yī)保年度最高支付限額達(dá)10萬元且取消定點(diǎn)限制，居民醫(yī)保則通過門診特殊病（門特）報(bào)銷封頂線18萬元（與住院合并計(jì)算）提供保障，同時(shí)明確起付線500元、報(bào)銷比例按就醫(yī)機(jī)構(gòu)級(jí)別差異化執(zhí)行（如三級(jí)醫(yī)院80%、二級(jí)醫(yī)院70%）。
（一）主要病種分類與范圍
核心高發(fā)病種
- 惡性腫瘤（含放療、化療、靶向治療等）、慢性腎功能衰竭（透析與非透析）、器官移植術(shù)后抗排異治療為全國普遍覆蓋的“剛需病種”，徐州在此基礎(chǔ)上細(xì)化了治療方式（如靶向治療單獨(dú)列項(xiàng)）。
- 嚴(yán)重精神障礙（如精神分裂癥、雙向情感障礙）實(shí)行按病種收付費(fèi)，每月固定支付300元且由醫(yī)保全額承擔(dān)，顯著降低患者長期治療負(fù)擔(dān)。
擴(kuò)展特色病種
徐州將血友病、再生障礙性貧血等罕見病納入門特范圍，并針對(duì)高血壓并發(fā)癥、糖尿病并發(fā)癥等常見慢性病設(shè)置了嚴(yán)格的“嚴(yán)重程度”認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（如糖尿病需達(dá)到藥物依賴或靶器官損害）。
| 病種類別 | 具體病種示例 | 職工醫(yī)保年度限額 | 居民醫(yī)保報(bào)銷封頂 | 起付線 | 備注 |
|---|---|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤相關(guān) | 放療、化療、靶向治療、門診放化療 | 10萬元（無單獨(dú)上限） | 18萬元（與住院合并） | 500元 | 職工取消定點(diǎn)限制 |
| 腎功能衰竭 | 透析（血液透析、腹膜透析）、非透析治療 | 10萬元 | 18萬元 | 500元 | 門診與住院費(fèi)用合并計(jì)算 |
| 嚴(yán)重精神障礙 | 精神分裂癥、雙向情感障礙 | 按病種收付費(fèi)（300元/月） | 18萬元 | 0元 | 全額支付，無需自付 |
| 心血管疾病 | 慢性心力衰竭、冠心?。ê槿胫委煟?/td> | 10萬元 | 18萬元 | 500元 | 需符合并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn) |
| 代謝性疾病 | 糖尿病并發(fā)癥（需藥物依賴或靶器官損害）、高血壓并發(fā)癥（需達(dá)到嚴(yán)重程度） | 10萬元 | 18萬元 | 500元 | 二級(jí)以上醫(yī)院診斷確認(rèn) |
（二）申請(qǐng)關(guān)鍵條件與流程
基礎(chǔ)準(zhǔn)入要求
- 病種認(rèn)定：必須屬于徐州2025年門特目錄內(nèi)的44種特殊病種之一（如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等），具體以二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師診斷為準(zhǔn)，部分病種需達(dá)到“嚴(yán)重程度”標(biāo)準(zhǔn)（如糖尿病并發(fā)癥需藥物依賴）。
- 診斷材料：需提供完整病歷、檢查報(bào)告（如影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)），由醫(yī)師填寫《特殊病種審批表》并加蓋醫(yī)院公章，部分情況需單位或社區(qū)出具意見。
職工與居民差異
- 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保在三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷80%、二級(jí)醫(yī)院70%，居民醫(yī)保同步執(zhí)行但年度總限額更高（與住院合并達(dá)18萬元）；職工醫(yī)保取消定點(diǎn)醫(yī)院限制，居民需在選定醫(yī)院就診。
- 特殊病種管理：惡性腫瘤等需定期復(fù)查更新診斷證明，嚴(yán)重精神障礙按固定金額支付無需核算具體費(fèi)用。