常州市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保覆蓋的門診特殊病有 11 種，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，且繳費狀態(tài)正常的可申請辦理。
在江蘇常州，門特即門診特殊病，是醫(yī)保為特定慢性病或重大疾病患者提供的門診費用報銷政策。2025 年，辦理門特需滿足特定病種條件，通過醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)申請，審核通過后享受門診特殊病待遇。下面為您詳細(xì)介紹具體情況：
一、門特辦理條件
2025 年常州門特覆蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核、兒童 I 型糖尿病、兒童孤獨癥及兒童生長激素缺乏癥等 11 種疾病。具體以醫(yī)保目錄為準(zhǔn)。
1. 參保要求
申請人需為常州市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保參保人員，且繳費狀態(tài)正常。異地參保人員需回參保地辦理。
2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)
需提供二級及以上定點醫(yī)院出具的疾病診斷證明、住院病歷或門診檢查報告，診斷需符合國家臨床診療指南。如患有惡性腫瘤，需提供病理報告、影像學(xué)檢查報告等；慢性腎功能衰竭需提供腎功能檢查報告、腎臟超聲等檢查結(jié)果。
二、辦理流程
1. 申請
- 門診慢性病：參保人員持定點醫(yī)療機構(gòu)開具的有效診斷材料，至本人戶籍、學(xué)籍或居住證地所在地基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的家庭醫(yī)生處申請辦理門診慢性病待遇準(zhǔn)入手續(xù)。其中高血壓、糖尿病參?；颊咝杼峁┒壱陨暇C合醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）明確診斷的病史資料和相關(guān)檢查化驗報告；其他門診慢性病參?；颊?，需提供三級醫(yī)療機構(gòu)明確診斷的病史資料和相關(guān)檢查化驗報告。
- 門診特殊病：患有門診特殊病且需在門診進行相應(yīng)治療的參保人員，可到指定的二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任醫(yī)生處申請。
2. 認(rèn)定
責(zé)任醫(yī)生按診斷標(biāo)準(zhǔn)進行認(rèn)定。例如對于惡性腫瘤患者，醫(yī)生會根據(jù)患者的病理報告、影像學(xué)檢查等判斷是否符合門特認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
3. 復(fù)核
患者攜帶病史資料、醫(yī)保電子憑證或社?？ǖ鹊结t(yī)院醫(yī)保辦上傳資料并復(fù)核。復(fù)核通過的，在認(rèn)定的醫(yī)院就診刷卡即可享受門特待遇。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
門特待遇主要包括提高報銷比例、取消起付線等優(yōu)惠。不同病種的報銷比例和限額有所不同。以惡性腫瘤為例，在門診進行放療、化療等治療時，報銷比例相對較高，能減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。具體如下表所示（僅供參考，實際以醫(yī)保政策為準(zhǔn)）：
| 病種 | 報銷比例（職工醫(yī)保） | 報銷比例（居民醫(yī)保） | 年度限額（職工醫(yī)保） | 年度限額（居民醫(yī)保） |
|---|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 70%-90% | 60%-80% | 根據(jù)治療方式而定 | 根據(jù)治療方式而定 |
| 慢性腎功能衰竭 | 80%-95% | 70%-85% | 較高額度 | 較高額度 |
符合常州市門特辦理條件的參保人員，可按規(guī)定流程申請辦理，以享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。辦理過程中需注意準(zhǔn)備齊全相關(guān)材料，按照要求進行申請和認(rèn)定 。
