連續(xù)參保滿6個月以上且病種符合《海南省基本醫(yī)療保險特殊病種目錄》
2025年海南?？谑?/span>門診特殊（門特）待遇申請需滿足參保狀態(tài)正常、病種范圍符合省級規(guī)定、通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定三大核心條件。申請人需提交病歷資料、檢查報告及醫(yī)保憑證，經(jīng)審核通過后享受相應(yīng)報銷待遇，具體流程與材料要求以當(dāng)年政策為準(zhǔn)。
（一）參保條件
參保時長
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需連續(xù)參保滿6個月以上，職工醫(yī)保無時長限制。補(bǔ)繳欠費(fèi)后可重新計算參保年限。參保狀態(tài)
申請時需處于正常繳費(fèi)狀態(tài)，中斷繳費(fèi)者需補(bǔ)繳后方可申請。
（二）病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
病種分類
海南省門特病種分為三大類，具體如下表：病種類別 具體病種示例 年度支付限額（元） 重大疾病類 尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療 15萬-30萬 慢性病類 糖尿病并發(fā)癥、高血壓三期 2萬-5萬 罕見病類 血友病、戈謝病 按政策全額保障 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
需由二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明，并附6個月內(nèi)相關(guān)檢查報告（如病理報告、影像學(xué)資料）。
（三）申請流程與材料
提交申請
填寫《海南省門特待遇認(rèn)定申請表》，附病歷、檢查報告、醫(yī)保憑證等材料，通過“海南醫(yī)保”APP或線下窗口提交。審核時限
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在10個工作日內(nèi)完成初審，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核后公示5個工作日，無異議后發(fā)放《門特待遇認(rèn)定卡》。
（四）待遇與結(jié)算
報銷比例
職工醫(yī)保在職人員報銷90%，退休人員92%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷70%-80%（不同病種比例不同）。結(jié)算方式
持《門特待遇認(rèn)定卡》在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，個人僅支付自付部分。
申請人需確保材料真實(shí)完整，虛假申報將取消待遇并納入信用記錄。政策動態(tài)調(diào)整可通過“海南醫(yī)保服務(wù)熱線”12393或“椰省事”平臺查詢，建議每年度復(fù)核病種與待遇資格以確保連續(xù)享受保障。
