參保滿1年且病情符合目錄要求者可申請(qǐng)
2025年河北秦皇島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，需滿足連續(xù)參保滿1年、病情屬于《門(mén)診特殊病種目錄》范圍、經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷確認(rèn)且病程持續(xù)6個(gè)月以上等條件，方可申請(qǐng)門(mén)特病待遇。
（一）參保條件
參保類型
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保參保人，且參保狀態(tài)正常。繳費(fèi)年限
連續(xù)參保滿1年（補(bǔ)繳月份不計(jì)入連續(xù)繳費(fèi)年限）。年齡限制
無(wú)年齡限制，但未成年人需監(jiān)護(hù)人代為申請(qǐng)。
（二）病種范圍
目錄內(nèi)病種
包括慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等19類重大疾病（具體以2025年最新目錄為準(zhǔn)）。目錄外病種
部分慢性病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病）需提供?？?/span>醫(yī)師證明及輔助檢查報(bào)告。
表1：門(mén)特病種分類及報(bào)銷比例對(duì)比
| 病種類別 | 典型病種 | 年度起付線（元） | 報(bào)銷比例（在職職工） | 報(bào)銷比例（居民醫(yī)保） |
|---|---|---|---|---|
| 目錄內(nèi)重大病種 | 慢性腎功能衰竭 | 1500 | 90% | 80% |
| 目錄內(nèi)重大病種 | 惡性腫瘤放化療 | 1500 | 90% | 80% |
| 目錄外慢性病 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 2000 | 85% | 75% |
（三）材料要求
診斷證明
二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明，需加蓋醫(yī)院公章。病歷資料
近6個(gè)月內(nèi)的住院病歷、檢查報(bào)告及用藥記錄。身份與參保憑證
有效身份證件及醫(yī)保參保狀態(tài)證明。
表2：申請(qǐng)材料清單對(duì)比
| 材料類型 | 必需性（是/否） | 備注 |
|---|---|---|
| 診斷證明 | 是 | 需明確標(biāo)注病種及病情嚴(yán)重程度 |
| 住院病歷 | 是（目錄內(nèi)病種） | 近6個(gè)月內(nèi)記錄 |
| 檢查報(bào)告 | 否 | 目錄外病種需提供近3個(gè)月報(bào)告 |
（四）審核流程
提交申請(qǐng)
通過(guò)“冀醫(yī)保”APP或線下醫(yī)保服務(wù)窗口提交材料。專家評(píng)審
醫(yī)保部門(mén)組織專家對(duì)病歷進(jìn)行合規(guī)性審核，周期為15個(gè)工作日。待遇生效
審核通過(guò)后，次月起享受門(mén)特病報(bào)銷待遇，有效期2年。
表3：審核流程時(shí)效對(duì)比
| 環(huán)節(jié) | 時(shí)限（工作日） | 備注 |
|---|---|---|
| 材料提交 | 即時(shí)受理 | 線上/線下渠道同步開(kāi)放 |
| 專家評(píng)審 | 15 | 未通過(guò)者可補(bǔ)充材料再次申請(qǐng) |
| 待遇生效 | 1 | 通過(guò)后自動(dòng)關(guān)聯(lián)醫(yī)保系統(tǒng) |
門(mén)特病申請(qǐng)以病情真實(shí)性為核心，參保人需確保材料完整合規(guī)。政策通過(guò)分級(jí)審核與動(dòng)態(tài)管理保障基金安全，同時(shí)簡(jiǎn)化慢性病認(rèn)定流程以提升便民服務(wù)水平。建議通過(guò)官方渠道查詢最新病種目錄及辦事指南。
