47個(gè)病種
2025年湖南岳陽門診特殊病種統(tǒng)一執(zhí)行湖南省規(guī)定的47個(gè)病種目錄，涵蓋惡性腫瘤、高血壓3級(jí)（合并并發(fā)癥）、糖尿病（合并并發(fā)癥）、冠心病、慢性腎功能衰竭（透析治療）、器官移植術(shù)后抗排異治療等常見慢性病及重大疾病，參保人員需經(jīng)規(guī)范鑒定后享受待遇。
一、病種范圍與分類
1. 核心病種目錄
| 病種類型 | 代表性疾病 | 特殊說明 |
|---|---|---|
| 重大疾病 | 惡性腫瘤（放化療/康復(fù)治療）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥透析）、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病 | 按住院比例報(bào)銷，不設(shè)起付線，部分病種長期有效或2年復(fù)審 |
| 常見慢性病 | 高血壓3級(jí)（心/腦/腎/眼并發(fā)癥）、糖尿病（心/腎/眼/足/神經(jīng)并發(fā)癥）、冠心?。êЪ苄g(shù)后）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | 需提供并發(fā)癥證明，糖尿病、高血壓分普通型與重癥型，重癥報(bào)銷比例更高 |
| 精神與神經(jīng)疾病 | 精神分裂癥、抑郁癥（重度）、帕金森病、阿爾茨海默病、癲癇 | 精神分裂癥等病種復(fù)審期限3年，需二級(jí)以上精神?？圃\斷 |
| 其他特定疾病 | 塵肺病、地中海貧血、克羅恩病、兒童腦性癱瘓（0-7歲）、苯丙酮尿癥（限0-14歲城鄉(xiāng)居民） | 部分罕見病（如小胖威利癥）僅限城鄉(xiāng)居民參保人員，需特定年齡或治療階段限制 |
2. 新增與細(xì)分病種
- 新增病種：阿爾茨海默病、肺動(dòng)脈高壓、多發(fā)性硬化癥等納入保障，部分罕見病如普拉德-威利綜合征覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
- 病種細(xì)分：糖尿病分為“普通糖尿病”和“糖尿病伴嚴(yán)重并發(fā)癥”，高血壓3級(jí)需合并靶器官損害，重癥患者月度限額更高。
二、申請(qǐng)條件與流程
1. 申請(qǐng)資格
- 參保狀態(tài)：岳陽市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正常參保，無欠費(fèi)記錄。
- 醫(yī)學(xué)證明：二級(jí)以上醫(yī)院出具的診斷證明（含住院病歷、檢查報(bào)告，需蓋章），如高血壓需心/腦/腎損害檢查單，糖尿病需并發(fā)癥檢驗(yàn)報(bào)告。
- 材料清單：身份證、醫(yī)?？◤?fù)印件，1寸照片2張，《湖南省門診慢特病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表》。
2. 辦理渠道與時(shí)效
| 辦理方式 | 適用病種 | 流程亮點(diǎn) | 審核時(shí)間 |
|---|---|---|---|
| 線上辦理 | 高血壓、糖尿病等31個(gè)常見病種 | 通過“湘醫(yī)?！盇PP提交，數(shù)據(jù)自動(dòng)關(guān)聯(lián)醫(yī)院診斷，無需線下跑腿，支持線上延期 | 11個(gè)工作日 |
| 線下辦理 | 惡性腫瘤、器官移植抗排異等16個(gè)病種 | 需到醫(yī)保經(jīng)辦窗口或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？铺峤徊牧?，部分病種需專家現(xiàn)場評(píng)審 | 20個(gè)工作日 |
| 免申即享 | 冠心病PCI術(shù)后（試點(diǎn)） | 系統(tǒng)通過大數(shù)據(jù)提取就診記錄，出院即自動(dòng)享受待遇，無需提交材料 | 即時(shí)生效 |
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷政策
1. 報(bào)銷比例與限額
- 職工醫(yī)保：在職80%、退休85%，單病種按月限額（如糖尿病重癥320元/月），多病種疊加最高增加100元/月。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：統(tǒng)一70%，高血壓藥品360元/年、糖尿病600元/年，合并患者可疊加至960元/年，季度未用額度清零。
2. 支付規(guī)則
- 結(jié)算方式：定點(diǎn)醫(yī)院/藥店直接結(jié)算，政策范圍內(nèi)費(fèi)用實(shí)時(shí)報(bào)銷，跨省異地就醫(yī)可憑醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算（限開通異地特門業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)）。
- 特殊政策：雙通道藥品（如靶向藥）納入報(bào)銷，惡性腫瘤放化療、透析等費(fèi)用不設(shè)年度限額，按實(shí)際治療需求支付。
四、注意事項(xiàng)
- 待遇沖突：原則上限選1個(gè)病種享受待遇，符合多病種標(biāo)準(zhǔn)者可自主選擇，疊加額度不超過100元/月；住院期間暫停門診慢特病報(bào)銷。
- 復(fù)審要求：尿毒癥、惡性腫瘤等需年度復(fù)審，逾期未審暫停待遇；31個(gè)線上病種可通過“湘醫(yī)?！盇PP延期，無需重復(fù)提交材料。
參保人員可通過“湘醫(yī)保”平臺(tái)查詢完整病種目錄及本地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單，建議申請(qǐng)前核對(duì)病歷材料完整性，確保并發(fā)癥證明、檢查報(bào)告等符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，避免因材料不全延誤待遇生效。
