患有特定疾病且參加揚(yáng)州基本醫(yī)保的參保人

2025年揚(yáng)州參保人申請(qǐng)門診特殊病（門特）需滿足特定疾病范圍、醫(yī)保參保狀態(tài)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明三大核心條件，旨在減輕慢性病或重大疾病患者長(zhǎng)期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。政策框架預(yù)計(jì)延續(xù)現(xiàn)行模式，但具體細(xì)則可能根據(jù)醫(yī)?；鹗罩?dòng)態(tài)調(diào)整。

一、 疾病范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

1. 覆蓋病種
   門特病種以器官功能衰竭、惡性腫瘤、代謝性疾病等需長(zhǎng)期門診治療的疾病為主，2025年預(yù)計(jì)包括但不限于：

   • 慢性腎功能衰竭（需透析）
   • 惡性腫瘤（含放化療）
   • 器官移植術(shù)后抗排異治療
   • 嚴(yán)重精神障礙
   • 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（活動(dòng)期）

   疾病類型	典型病種	認(rèn)定臨床標(biāo)準(zhǔn)	覆蓋人群
   代謝性疾病	糖尿病伴并發(fā)癥	糖化血紅蛋白≥9%+器官損害	居民/職工醫(yī)保
   心血管疾病	冠心病支架術(shù)后	術(shù)后需抗凝治療≥1年	職工醫(yī)保為主
   免疫性疾病	類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎	關(guān)節(jié)畸形+CRP≥20mg/L	居民/職工醫(yī)保

2. 醫(yī)學(xué)證明要求
   需由揚(yáng)州市三甲醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院出具診斷證明，包含：

   • 病理報(bào)告（如惡性腫瘤活檢）
   • 功能檢查結(jié)果（如腎小球?yàn)V過(guò)率＜15ml/min）
   • 病程記錄（證明持續(xù)治療必要性）

二、 參保與申請(qǐng)流程

1. 醫(yī)保資格

   • 連續(xù)繳納職工醫(yī)保滿6個(gè)月或居民醫(yī)保在保狀態(tài)
   • 無(wú)醫(yī)保欠費(fèi)記錄（含補(bǔ)繳寬限期）

2. 申報(bào)材料

   材料類型	具體要求	辦理地點(diǎn)
   身份證明	身份證+醫(yī)保卡原件	醫(yī)院醫(yī)保辦/線上平臺(tái)
   醫(yī)學(xué)證明文件	加蓋公章的診斷書+檢查報(bào)告	定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
   《門特認(rèn)定申請(qǐng)表》	主治醫(yī)師簽字+醫(yī)院醫(yī)保辦審核	參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口

3. 審核時(shí)效
   材料齊全后15個(gè)工作日內(nèi)完成備案，有效期通常為3年（惡性腫瘤等終身病種長(zhǎng)期有效）。

三、 待遇與費(fèi)用機(jī)制

1. 報(bào)銷結(jié)構(gòu)

   • 起付線：職工1000元/年，居民800元/年
   • 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保85%-92%，居民醫(yī)保70%-80%
   • 封頂線：合并住院費(fèi)用年度累計(jì)30萬(wàn)元

2. 目錄管理

   項(xiàng)目類型	覆蓋范圍	自費(fèi)比例
   藥品	國(guó)談藥+集采目錄內(nèi)藥物	≤10%
   檢查治療	CT/MRI等必需項(xiàng)目	≤15%
   耗材	透析管路等專用器械	≤20%

3. 違規(guī)處理
   若發(fā)現(xiàn)虛假病歷或轉(zhuǎn)借醫(yī)?？?/strong>，取消門特資格并追回補(bǔ)貼，嚴(yán)重者納入醫(yī)保失信名單。

揚(yáng)州門特政策聚焦疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)與醫(yī)療資源合理配置，參保人需密切關(guān)注醫(yī)保局年度更新，通過(guò)江蘇醫(yī)保云APP或社區(qū)服務(wù)中心獲取動(dòng)態(tài)。政策落地確保重癥患者門診治療可持續(xù)性，但個(gè)人自付部分仍需理性規(guī)劃。