33個門診規(guī)定病種、10個重特大疾病門診病種、214種特定藥品，職工醫(yī)保報銷85%，居民醫(yī)保報銷70%-80%。
2025年河南鄭州申請門診特病，需滿足以下條件：申請人須為鄭州市基本醫(yī)療保險參保人（含職工醫(yī)保和居民醫(yī)保），所患疾病須在門診規(guī)定病種、重特大疾病門診病種或門診特定藥品目錄范圍內，且病情達到相應認定標準，需提供二級及以上定點醫(yī)療機構出具的相關病歷資料和診斷證明，經專家鑒定通過后方可享受待遇。申請可通過定點醫(yī)院醫(yī)保窗口或網上申報，鑒定結果一般6個工作日內可知曉。
一、申請條件
參保身份要求
- 申請人須為鄭州市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保正常參保繳費狀態(tài)，參保身份以醫(yī)保系統(tǒng)記錄為準。
- 參保信息有變更（如暫停、中斷、終止）的，需恢復參保狀態(tài)后方可申請。
- 靈活就業(yè)人員、退休人員等各類參保群體，只要滿足參保條件，均可按政策申請。
疾病范圍要求
- 所患疾病須屬于門診規(guī)定病種（33種）、重特大疾病門診病種（10種）或門診特定藥品（214種）目錄內。
- 部分病種需達到規(guī)定嚴重程度，如惡性腫瘤需病理報告、終末期腎病需長期透析證明等。
- 一個人最多同時享受兩個病種的門診特病待遇。
診斷與材料要求
- 須由二級及以上定點醫(yī)療機構出具住院病歷或門診病歷（含相關檢查、化驗、病理報告等）。
- 提供疾病診斷證明書（需醫(yī)院蓋章），部分病種需專科醫(yī)師出具證明。
- 病歷資料一般要求為近3個月內的，異地住院病歷需加蓋病歷復印專用章。
二、申請流程
申報渠道
- 定點醫(yī)院申報：參保人可任選一家具有住院資格的定點醫(yī)療機構，在醫(yī)院醫(yī)保窗口填寫申請表并提交材料。
- 網上申報：通過鄭州市醫(yī)保網上服務平臺或指定APP，上傳電子版病歷和診斷證明。
- 異地病歷申報：如提供異地住院病歷，需到醫(yī)保經辦機構窗口提交，由工作人員上傳材料。
審核與鑒定
- 醫(yī)院或醫(yī)保經辦機構對材料進行初步審核，基本符合條件的，進入專家鑒定環(huán)節(jié)。
- 由兩名醫(yī)學專家進行網上鑒定，均符合方可通過。
- 鑒定結果一般6個工作日內出具，并通過短信通知參保人，也可自行在線查詢。
待遇享受
- 鑒定通過后，即可在選定的定點醫(yī)療機構享受門診特病報銷待遇。
- 門診慢性病待遇長期有效，門診特定藥品待遇有效期為一年，到期需續(xù)批。
- 住院期間不能使用門診特病待遇，門診報銷須在人工窗口辦理。
三、病種與待遇標準
門診規(guī)定病種（33種）
- 包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、透析、器官移植抗排異治療、腦血管病后遺癥、冠心病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、帕金森病、類風濕關節(jié)炎、腎病綜合征等。
- 實行限額管理，職工醫(yī)保報銷85%，居民醫(yī)保報銷70%（終末期腎病居民報銷85%）。
重特大疾病門診病種（10種）
- 包括部分癌癥、罕見病等重特大疾病，具體病種由醫(yī)保部門定期調整公布。
- 實行限額管理，職工醫(yī)保報銷85%，居民醫(yī)保報銷80%。
門診特定藥品（214種）
- 包括國家談判藥品、罕見病用藥等，用于治療癌癥、罕見病等重特大疾病。
- 根據藥品特征實行限額管理或限治療方案管理，職工醫(yī)保報銷85%，居民醫(yī)保報銷80%。
病種類別 | 病種數量 | 報銷比例（職工） | 報銷比例（居民） | 管理方式 | 待遇有效期 |
|---|---|---|---|---|---|
門診規(guī)定病種 | 33種 | 85% | 70%（腎病85%） | 限額管理 | 長期有效 |
重特大疾病門診病種 | 10種 | 85% | 80% | 限額管理 | 長期有效 |
門診特定藥品 | 214種 | 85% | 80% | 限額/限方案管理 | 一年（需續(xù)批） |
四、注意事項
材料真實性
- 所有提交的病歷、診斷證明等材料須真實有效，如發(fā)現(xiàn)造假，將取消待遇資格并追究責任。
- 異地住院病歷需加蓋醫(yī)院病歷復印專用章，否則不予受理。
定點醫(yī)療機構選擇
- 參保人可自主選擇一家具有住院資格的定點醫(yī)療機構作為門診特病定點醫(yī)院，選定后一般年度內不得變更。
- 部分病種（如透析）可在指定多家醫(yī)院治療，具體以醫(yī)保政策為準。
續(xù)批與變更
- 門診特定藥品待遇有效期為一年，病情需要繼續(xù)治療的，需提前辦理續(xù)批手續(xù)。
- 如病情變化或新增病種，可重新申請，但同時享受的病種數不得超過兩個。
報銷與結算
- 門診特病費用須在定點醫(yī)療機構直接結算，未直接結算的可到醫(yī)保經辦機構申請零星報銷。
- 報銷范圍限于政策范圍內醫(yī)療費用，超出限額或不符合規(guī)定的費用不予報銷。
2025年河南鄭州門診特病政策旨在減輕長期慢性病、重特大疾病患者的醫(yī)療負擔，通過明確申請條件、病種范圍、報銷比例和辦理流程，為廣大參保人提供更加便捷、高效的醫(yī)保服務。參保人應密切關注醫(yī)保部門最新政策動態(tài)，確保及時享受應有待遇。