2025年河南焦作特殊病種辦理覆蓋基本醫(yī)保全體參保人員，含職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，并對特困、低保等七類特殊困難群體給予額外醫(yī)療救助。
2025年河南焦作市特殊病種辦理對象主要為全市基本醫(yī)療保險參保人員，包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，同時針對特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者等七類特殊困難群體提供額外醫(yī)療救助。辦理需符合特殊病種目錄內(nèi)疾病鑒定標準，提供二級及以上醫(yī)療機構(gòu)病歷及檢查材料，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后享受相應(yīng)待遇。政策普惠性強，覆蓋人群廣泛，辦理渠道多樣，待遇標準明確，切實減輕參保患者醫(yī)療負擔。
一、辦理對象及條件
基本醫(yī)保參保人員
職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人均可申請辦理特殊病種待遇。參保狀態(tài)正常是基本前提，無年齡、健康等額外限制。部分補充醫(yī)療保險（如“焦作惠民?！保﹨⒈Ｈ艘部上硎墀B加保障。特殊困難群體
醫(yī)療救助對象覆蓋七類人群：特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者、縣（市、區(qū)）政府規(guī)定的其他特殊困難人員等。此類群體在享受基本醫(yī)保待遇基礎(chǔ)上，可獲額外救助，報銷比例更高，個人負擔更輕。病種鑒定標準
申請者所患疾病需在焦作市特殊病種目錄內(nèi)，且符合醫(yī)學(xué)鑒定標準。常見病種包括終末期腎病（需透析治療）、血友病、慢性粒細胞性白血病、Ⅰ型糖尿病、高血壓（重癥）、糖尿病（重癥）等。鑒定需提供完整病歷資料，由醫(yī)學(xué)專家審核確認。
二、辦理流程及材料
辦理渠道
焦作市特殊病種辦理支持線上與線下多種途徑，方便參保人選擇：- 線上辦理：通過“焦作市醫(yī)療保障局”微信公眾號、“河南醫(yī)?！毙〕绦颍ㄎ⑿?支付寶）、河南省醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺提交申請。
- 線下辦理：前往開通門診重癥慢性病服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，由工作人員協(xié)助上傳病歷資料。
所需材料
辦理需提交以下材料（所有復(fù)印件需加蓋醫(yī)院紅色印章）：- 近三年內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院病歷復(fù)印件（含入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄等）。
- 住院期間檢查、化驗報告單復(fù)印件（如CT、MRI、病理報告等）。
- 無住院病歷者，提供近期門診原始病歷及相關(guān)檢查化驗結(jié)果（如X光片、心電圖等）。
- 本人社?？ɑ蛏矸葑C復(fù)印件。
- 本人銀行賬戶復(fù)印件（用于待遇結(jié)算）。
審核與生效
提交申請后，醫(yī)學(xué)專家將在5-8個工作日內(nèi)完成病歷審核并出具鑒定意見。結(jié)果通過短信通知，參保人也可在線查詢。審核通過后，待遇自審核通過次月起生效，部分病種（如慢性腎衰透析）有效期三年，期滿需重新鑒定。
三、待遇標準及病種目錄
- 待遇標準
特殊病種待遇包括門診醫(yī)療費用報銷，報銷比例和年度支付限額因病種而異。職工醫(yī)保報銷比例普遍高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，困難群體可享額外救助。部分病種年度支付限額如下表所示：
病種名稱 | 職工醫(yī)保年支付限額（元） | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年支付限額（元） | 備注 |
|---|---|---|---|
終末期腎?。ㄍ肝觯?/p> | 80,000 | 60,000 | 含血液透析、腹膜透析 |
血友病 | 50,000 | 40,000 | 凝血因子治療 |
慢性粒細胞性白血病 | 80,000 | 60,000 | 酪氨酸激酶抑制劑治療 |
Ⅰ型糖尿病 | 6,000 | 5,000 | 胰島素及并發(fā)癥治療 |
高血壓（重癥） | 4,000 | 3,000 | 并發(fā)癥治療 |
糖尿?。ㄖ匕Y） | 5,000 | 4,000 | 并發(fā)癥治療 |
病種目錄
焦作市特殊病種目錄涵蓋門診救助病種和門診慢特病兩大類，具體包括：- 門診救助病種（9類）：終末期腎病、血友病、慢性粒細胞性白血病、Ⅰ型糖尿病、甲狀腺功能亢進、乳腺癌、前列腺癌、重性精神疾病、耐多藥肺結(jié)核。
- 門診慢特病：高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病后遺癥、慢性肝炎、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎等。
結(jié)算方式
特殊病種患者門診費用在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，醫(yī)保報銷部分由醫(yī)?；鹬Ц?，個人自付部分由個人賬戶或現(xiàn)金支付。異地長期居住人員可辦理異地就醫(yī)備案，在居住地定點醫(yī)療機構(gòu)享受同樣待遇。
2025年河南焦作市特殊病種政策以基本醫(yī)保為基礎(chǔ)，醫(yī)療救助為補充，覆蓋人群廣泛，辦理流程便捷，待遇標準明確，切實保障了參保人員尤其是困難群體的門診醫(yī)療需求，有效減輕了大病慢病患者的經(jīng)濟負擔，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的普惠性與公平性。
