3-7個(gè)工作日完成審核，報(bào)銷比例最高達(dá)70%
2025年山西呂梁參保人員可通過(guò)手機(jī)端線上渠道便捷申請(qǐng)門診特殊病種待遇，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等45類疾病，實(shí)現(xiàn)材料提交、專家審核、結(jié)果查詢?nèi)鞒虜?shù)字化辦理。
一、申請(qǐng)條件與病種范圍
- 參保要求：申請(qǐng)人需為山西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保在保狀態(tài)，且連續(xù)繳費(fèi)滿1年（新生兒及醫(yī)療救助對(duì)象除外）。
- 適用病種：包含高血壓（Ⅲ期）、糖尿病合并并發(fā)癥、惡性腫瘤門診治療等45類疾病，具體目錄可通過(guò)“山西醫(yī)保”公眾號(hào)實(shí)時(shí)查詢。
- 診斷證明：需由呂梁市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具6個(gè)月內(nèi)有效的疾病診斷書及相關(guān)檢查報(bào)告。
二、手機(jī)端操作流程
登錄平臺(tái)
- 微信搜索并關(guān)注“山西醫(yī)?！惫娞?hào)，點(diǎn)擊底部菜單“服務(wù)大廳-門診慢特病申請(qǐng)”。
- 或下載“山西醫(yī)保APP”，實(shí)名認(rèn)證后進(jìn)入“門診特殊病種”模塊。
材料上傳
材料類型 具體要求 格式 身份證件 正反面清晰掃描件 JPG/PDF 診斷證明 加蓋醫(yī)院公章 PDF 檢查報(bào)告 血常規(guī)、影像學(xué)報(bào)告等 PDF/JPG 醫(yī)保卡 實(shí)體卡或電子憑證截圖 JPG 提交與跟蹤
- 填寫《門診特殊病種申請(qǐng)表》，勾選申報(bào)病種并提交電子簽名。
- 系統(tǒng)自動(dòng)分配至3名專家線上審核，進(jìn)度可通過(guò)“我的申請(qǐng)”實(shí)時(shí)查看。
三、審核與待遇標(biāo)準(zhǔn)
審核周期
- 即時(shí)辦結(jié)病種（如糖尿病、高血壓）：1個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
- 專家復(fù)核病種（如器官移植抗排異治療）：最長(zhǎng)7個(gè)工作日反饋結(jié)果。
報(bào)銷政策
項(xiàng)目 標(biāo)準(zhǔn) 起付線 0元（無(wú)年度累計(jì)門檻） 藥品報(bào)銷 甲類藥100%、乙類藥先行自付10% 支付比例 70%（居民醫(yī)保）/ 85%（職工醫(yī)保） 年度限額 一類病種5000元、二類病種8萬(wàn)元
四、特殊場(chǎng)景處理
- 代辦申請(qǐng)：親屬或社區(qū)工作人員可代辦，需額外上傳委托書及代辦人醫(yī)保憑證。
- 異地就醫(yī)：已辦理異地備案者，可直接在就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院結(jié)算，無(wú)需返回參保地申請(qǐng)。
- 材料補(bǔ)正：審核不通過(guò)時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)發(fā)送補(bǔ)正短信，5個(gè)工作日內(nèi)重新提交不影響待遇生效時(shí)間。
2025年呂梁市通過(guò)全流程線上化改革，將門診特殊病種申請(qǐng)時(shí)間壓縮至傳統(tǒng)模式的1/3，且70%的病種實(shí)現(xiàn)“零材料智能核驗(yàn)”。參保人通過(guò)手機(jī)即可完成從申請(qǐng)到待遇享受的全部流程，真正實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、群眾零跑腿”。建議及時(shí)關(guān)注“山西醫(yī)?！惫俜狡脚_(tái)，獲取最新病種目錄及政策解讀。
