商丘市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保參保人員，且患有符合本市門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的疾病。
在2025年，河南商丘地區(qū)能夠辦理門診慢特病待遇的，主要為商丘市行政區(qū)域內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或職工基本醫(yī)療保險的參保人員，前提是其所患疾病屬于商丘市門診慢特病病種目錄范圍，并通過醫(yī)療鑒定符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。門診慢特病待遇旨在減輕長期患有特定慢性病或重大疾病患者的門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、冠心病等多種常見病種，并實行定點就醫(yī)、限額報銷、按比例支付等管理方式。
一、適用人群
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員
包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學(xué)生等未參加職工醫(yī)保的全體城鄉(xiāng)居民，只要按時繳納居民醫(yī)保費用，且患有商丘市門診慢特病目錄內(nèi)疾病，均可申請辦理。職工醫(yī)保參保人員
包括商丘市行政區(qū)域內(nèi)各類用人單位的在職職工、退休人員以及靈活就業(yè)人員等參加職工基本醫(yī)療保險的人員，同樣需符合門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。特殊人群
新生兒自出生之日起90天內(nèi)參保并符合條件的，可按規(guī)定辦理；異地長期居住人員辦理備案后，也可在備案地享受門診慢特病直接結(jié)算服務(wù)。
二、病種范圍
商丘市門診慢特病病種目錄執(zhí)行河南省統(tǒng)一規(guī)定，目前涵蓋36種及以上省內(nèi)異地直接結(jié)算病種，并持續(xù)擴(kuò)展。常見病種包括但不限于：
病種類別 | 代表病種 |
|---|---|
常見慢性病 | 高血壓、糖尿病、冠心病、慢性心力衰竭、腦血管病后遺癥、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎 |
重大疾病 | 惡性腫瘤（含門診放化療）、器官移植術(shù)后、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、再生障礙性貧血、白血病、血友病 |
精神及神經(jīng)系統(tǒng) | 重性精神障礙、癲癇、帕金森病、阿爾茨海默病、重癥肌無力 |
部分病種如高血壓、糖尿病等還設(shè)有“兩病”專項用藥保障，對未達(dá)門診慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)但需長期用藥的患者給予專項報銷。
三、辦理條件與流程
基本條件
- 已參加商丘市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保并正常繳費。
- 患有本市門診慢特病目錄內(nèi)疾病，并能提供二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩年內(nèi)相關(guān)住院病歷或系統(tǒng)門診病歷、檢查檢驗報告等醫(yī)學(xué)證明材料。
- 部分病種（如精神障礙、癲癇等）可提供專科醫(yī)院診斷證明及長期治療記錄。
辦理流程
- 線上申報：通過微信或支付寶“河南醫(yī)?！毙〕绦?/strong>、河南省醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺電腦端，填寫信息并上傳病歷資料，提交后等待鑒定結(jié)果。
- 線下申報：攜帶材料至商丘市門診慢特病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦，由工作人員協(xié)助上傳或直接辦理。
- 鑒定與查詢：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家鑒定，參保人可通過線上平臺查詢審批進(jìn)度及結(jié)果。
所需材料
材料名稱說明身份證/社?？◤?fù)印件
參保身份證明
門診慢特病鑒定表
商丘市統(tǒng)一表格，定點醫(yī)院領(lǐng)取或線上下載
相關(guān)病歷及檢查報告
二級及以上醫(yī)院兩年內(nèi)住院病歷、診斷證明、檢查檢驗報告（需加蓋醫(yī)院章）
近期1寸免冠照片
一般2張
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報銷比例與起付線
- 居民醫(yī)保：門診慢特病不設(shè)起付線，甲類藥品報銷80%，乙類藥品報銷70%。
- 職工醫(yī)保：甲類藥品報銷90%，乙類藥品報銷80%。
- “兩病”用藥：報銷60%，年度限額200元。
支付限額
- 不同病種設(shè)年度支付限額，患多種疾病時，以限額最高病種為基礎(chǔ)，每增加一種病種，居民醫(yī)?？稍黾?strong>500元，職工醫(yī)保可增加1000元，有封頂。
- 惡性腫瘤、器官移植等重大疾病在基本醫(yī)保最高支付限額內(nèi)不設(shè)病種限額。
就醫(yī)管理
- 參保人需選定一家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診慢特病就診醫(yī)院，住院期間不重復(fù)享受門診待遇。
- 異地備案人員可在開通門診慢特病跨省結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接報銷，目前商丘市已開通高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等5種病種跨省直接結(jié)算。
2025年，河南商丘的門診慢特病政策進(jìn)一步優(yōu)化，覆蓋人群廣泛、病種豐富、辦理便捷，切實減輕了慢性病和重大疾病患者的長期醫(yī)療負(fù)擔(dān)，參保人只需符合條件并按規(guī)申報，即可享受到高效、公平、可持續(xù)的醫(yī)保保障服務(wù)。
