32種門診慢性病可申請(qǐng)，需滿足病種及材料要求。
2025年河南商丘特殊門診（門診慢性病）的辦理條件主要針對(duì)32種慢性病，參保人員需確診相關(guān)病種并提交指定材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后方可享受待遇。患者可申請(qǐng)一個(gè)病種的待遇，部分病種設(shè)月報(bào)銷限額，報(bào)銷比例與起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)保類型和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別有所不同。
一、病種范圍與限額標(biāo)準(zhǔn)
32種慢性病病種
包括惡性腫瘤（放化療）、異體器官移植、冠心病、重性精神障礙、抑郁癥等，具體病種及限額見下表：病種名稱 月報(bào)銷限額（元） 備注 惡性腫瘤（放化療） ≤年度封頂線 需提供放化療記錄 異體器官移植 0-1 年：6000 元/月 按移植年限遞減 冠心病（支架/球囊/搭橋） 300 元/月 重性精神障礙 300 元/月 包括 6類精神疾病 糖尿病并發(fā)癥 200 元/月 腦血管后遺癥 150 元/月 兒童特殊病種 小兒腦癱 2200 元/月 需提供兒童診斷證明 兒童孤獨(dú)癥 2050 元/月 病種選擇規(guī)則
參保人員只能申請(qǐng)一個(gè)病種，若需變更需重新申請(qǐng)。部分病種如“兩病”（高血壓、糖尿病）可疊加普通門診報(bào)銷，但總額不超過年度最高限額。
二、申請(qǐng)條件與材料要求
基本條件
- 參保人員需確診上述32種慢性病之一，且病情穩(wěn)定需長期治療。
- 需提供二級(jí)及以上醫(yī)院近兩年住院病歷或專科門診系統(tǒng)治療記錄（如抑郁癥需1年以上門診病歷）。
材料清單
- 《商丘市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病鑒定表》及身份證復(fù)印件。
- 近期1寸免冠照片2張。
- 特殊病種材料：
- 重性精神障礙需精神?？?/span>醫(yī)院診斷證明；
- 癲癇病需?？?/span>門診診斷證明；
- 異體器官移植需提供手術(shù)記錄及抗排異治療方案。
辦理流程
- 向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦提交材料，通過審核后建立門診慢性病檔案，有效期一般為1年。
- 異地安置人員需回參保地首次申請(qǐng)，后續(xù)可線上續(xù)審。
三、報(bào)銷政策與限制
報(bào)銷比例與起付標(biāo)準(zhǔn)
- 在職職工：普通門診年度限額2000元，起付線50元/次，報(bào)銷比例65%（基層醫(yī)院）至50%（三級(jí)醫(yī)院）。
- 退休人員：年度限額2500元，報(bào)銷比例高于在職職工5-10%。
- 門診慢性病：起付線400元/年，報(bào)銷比例65%，與普通門診限額合并計(jì)算。
特殊藥品報(bào)銷
- 42種國家談判藥品（如貝前列素鈉緩釋片）納入“雙通道”管理，不設(shè)起付線，按首自付比例報(bào)銷，剩余費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付。
- 特藥分類管理：急搶救類（一類）、長期治療類（二類）、聯(lián)合用藥類（三類），需經(jīng)兩名醫(yī)師評(píng)估。
待遇限制
- 住院期間不重復(fù)享受門診慢性病報(bào)銷。
- 同時(shí)享受門診慢性病和特藥待遇的，需選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一家“雙通道”藥店作為固定購藥渠道。
四、政策銜接與注意事項(xiàng)
異地就醫(yī)
河南已將5種試點(diǎn)門診慢特病（如惡性腫瘤門診放化療）納入跨省直接結(jié)算，異地患者需提前備案。動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
- 特藥目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)每年更新，參保人員可通過河南省醫(yī)保局官網(wǎng)查詢最新名單。
- 2025年起，特藥待遇在全省范圍內(nèi)互認(rèn)，轉(zhuǎn)移接續(xù)不影響連續(xù)性。
爭(zhēng)議處理
對(duì)報(bào)銷結(jié)果有異議的，可憑資料到醫(yī)保窗口申請(qǐng)手工結(jié)算追溯，覆蓋今年1月1日后產(chǎn)生的合規(guī)費(fèi)用。
：河南商丘特殊門診政策以“病種限定+材料審核+分類管理”為核心，覆蓋32種慢性病及42種高價(jià)特藥，通過分級(jí)報(bào)銷與“雙通道”供藥保障患者權(quán)益。參保人員需精準(zhǔn)匹配病種要求，合理選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，同時(shí)關(guān)注政策動(dòng)態(tài)調(diào)整以最大化報(bào)銷效益。
