一類病種24種，二類病種29種

2025年海南萬寧地區(qū)門診特殊病種申請范圍、條件及待遇標準與海南省全省政策保持一致，涵蓋慢性病、重癥疾病及特殊疾病，分為一類和二類病種，實行分類管理。參保人員所患疾病在目錄內即可申請，享受相應醫(yī)保報銷待遇，部分病種按定額支付，部分按住院比例支付，切實減輕長期門診治療負擔。

一、門診特殊病種概述

門診特殊病種是指臨床診斷明確、病情相對穩(wěn)定、治療方案變化不大，需長期或明確治療周期在門診治療，符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的疾病。海南省自2024年1月1日起實施新《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病管理暫行辦法》，有效期3年，適用于城鎮(zhèn)從業(yè)人員和城鄉(xiāng)居民參保人員。政策通過動態(tài)調整機制，逐步由病種管理向費用管理過渡，保障參保人員門診用藥和治療需求。

二、2025年海南萬寧門診特殊病種范圍

海南萬寧地區(qū)執(zhí)行的門診特殊病種與海南省統(tǒng)一，分為一類和二類病種，共53種。一類病種24種，主要涵蓋常見慢性病，按月定額支付；二類病種29種，多為重癥、罕見病，按住院比例支付。具體病種及待遇標準如下表：

二類病種包括慢性腎功能衰竭（腹膜透析、血液透析、藥物保守治療）、各種惡性腫瘤、器官移植術后（肝、腎、骨髓、心臟、肺）、慢性再生障礙性貧血、耐多藥肺結核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化癥、運動神經(jīng)元病、骨髓增生異常綜合征、血友病、地中海貧血（中間型、重型）、肺動脈高壓、銀屑病、多發(fā)性硬化癥、艾滋病、肢端肥大癥、C型尼曼匹克病、中重度特應性皮炎、克羅恩病、血小板減少癥、特發(fā)性肺纖維化、亨廷頓病、肌萎縮側索硬化、支氣管哮喘、廣泛性發(fā)育障礙（限城鄉(xiāng)居民）、性早熟、小兒智力障礙，均按住院比例支付，享受期限多為長期或特定年限。

三、申請條件與流程

1. 申請條件

參保人員所患疾病屬于海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種范圍，臨床診斷明確，需長期門診治療?？赏瑫r申請兩種門診特殊病種。

2. 申請材料

需填寫《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認定表》，并提交本人病歷資料、檢查報告、疾病診斷證明等相關材料，加蓋醫(yī)院印章。

3. 申請流程

• 省內確診：向就診的定點醫(yī)療機構直接申請，由醫(yī)療機構認定專家小組審核，5個工作日內完成認定并上傳醫(yī)保信息平臺。
• 省外確診：通過“海南醫(yī)保”微信小程序、APP或“海南醫(yī)保公共服務”平臺拍照提交材料，或攜帶材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構臨柜辦理。
• 異地居住：使用就醫(yī)地認定表，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構申請，審核通過后享受待遇。

四、待遇標準與報銷細則

1. 報銷方式

• 一類病種：按月定額支付，超出部分由個人自付。
• 二類病種：按住院比例支付，計入年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額。

2. 報銷比例

• 一類病種：定額標準內按醫(yī)保目錄報銷，不同病種、不同人員類別（從業(yè)人員/城鄉(xiāng)居民）待遇不同。
• 二類病種：執(zhí)行參保人員住院報銷比例，具體比例與參保類型、醫(yī)院等級相關。

3. 就醫(yī)管理

• 參保人員可在全省所有定點醫(yī)療機構及備案的省外定點醫(yī)療機構就醫(yī)購藥，無需限定兩家醫(yī)院。
• 支持“長處方”管理，一次最多可開3個月藥量（惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術后限1個月）。
• 憑醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或身份證等有效憑證就醫(yī)。

五、注意事項與常見問題

1. 備案與異地就醫(yī)

• 未辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，異地門診特殊病種醫(yī)療費用待遇降低20個百分點。
• 補辦備案后，費用可按規(guī)定支付。

2. 中斷與重新申請

• 連續(xù)中斷治療一年以上，需重新認定后方可享受待遇。
• 認定前發(fā)生的門診費用按普通門診標準支付。

3. 監(jiān)督與違規(guī)處理

• 嚴禁冒名頂替、偽造材料、串換藥品等行為，違者按法律法規(guī)處理。
• 定點醫(yī)療機構須合理用藥、合理診療，保障參保人員權益。

2025年海南萬寧地區(qū)門診特殊病種政策覆蓋慢性病、重癥疾病及特殊疾病共53種，分類管理、待遇明確，參保人員憑診斷證明和病歷材料即可申請，享受醫(yī)保報銷，切實減輕長期門診治療經(jīng)濟負擔，政策執(zhí)行嚴格、流程便捷，惠及廣大參保群眾。