河源市門診特定病種（門特）覆蓋32種疾病，有效期至2027年10月9日。
2025年河源市基本醫(yī)療保險門診特定病種（門特）共包含32種疾病，涵蓋慢性腎功能衰竭透析治療、惡性腫瘤治療、精神類疾病、病毒性肝炎等重大或長期治療需求的疾病。參保人經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診后，可申請門特待遇，享受醫(yī)保基金按比例報銷，年度報銷額度根據(jù)病種分類設(shè)定。以下分項(xiàng)詳解：
一、門特病種分類及待遇標(biāo)準(zhǔn)
Ⅰ類病種（按住院比例報銷）
- 包含13種疾病：精神分裂癥、分裂情感性障礙、慢性腎功能不全（血透/腹透）、惡性腫瘤（化療/放療）、耐多藥肺結(jié)核等。
- 報銷比例：職工醫(yī)保按就診醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)，居民醫(yī)保按同級醫(yī)院住院比例，最低保障70%（如低于70%則補(bǔ)足至70%）。
Ⅱ類病種（固定比例報銷）
- 包含19種疾病：糖尿病、高血壓（極高危）、冠心病、腦卒中后遺癥等。
- 報銷比例：在職職工70%，退休職工73%，居民醫(yī)保70%。
| 病種類型 | 疾病示例 | 年度限額（元） | 報銷比例規(guī)則 |
|---|---|---|---|
| Ⅰ類 | 慢性腎功能不全（血透） | 12 萬 | 按住院比例，最低 70% |
| Ⅱ類 | 糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥） | 8000 | 職工 70%/居民 70% |
二、申請與認(rèn)定流程
認(rèn)定機(jī)構(gòu)要求
- 參保人需在具備診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請，如暨南大學(xué)附屬第五醫(yī)院（深河人民醫(yī)院）等。
- 既往確診者可憑歷史病歷、化驗(yàn)單等資料簡化審核流程。
免選點(diǎn)政策
自2025年8月22日起，認(rèn)定成功后可全市范圍內(nèi)任意具備門特資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，無需固定選點(diǎn)。
三、報銷規(guī)則與限制
年度限額管理
同時患多類病種時，Ⅰ類病種按最高限額核報，Ⅱ類病種可疊加限額。例如：同時患有Ⅰ類“血透”和Ⅱ類“糖尿病”，僅享受血透的12萬元限額。
中途參保與身份轉(zhuǎn)換
年度內(nèi)新增門特資格的，按剩余月份折算限額；參保身份轉(zhuǎn)換（如職工轉(zhuǎn)居民）則按新身份重新計(jì)算剩余月份限額。
四、特殊病種調(diào)整與銜接
支付比例優(yōu)化
2024年修訂后，慢性乙型肝炎、丙型肝炎的報銷比例從固定70%調(diào)整為“不低于住院比例”，顯著提升抗病毒治療的保障力度。
移植術(shù)后管理
腎臟、心臟、肝臟移植術(shù)后抗排異治療的年度限額大幅提高，職工醫(yī)保可達(dá)15萬元/年，體現(xiàn)對重大手術(shù)的長期支持。
五、政策銜接與監(jiān)督
- 基金監(jiān)管強(qiáng)化
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需確保診療真實(shí)性，禁止串換藥品或偽造病歷，違規(guī)行為導(dǎo)致的費(fèi)用由機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
- “互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)
支持線上復(fù)診、處方流轉(zhuǎn)，參保人可通過“醫(yī)保服務(wù)e站”一站式辦理咨詢、查詢及業(yè)務(wù)。
：河源市門特政策通過分類管理、動態(tài)調(diào)整和便捷服務(wù)，有效緩解了慢性病、重大疾病的長期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人需關(guān)注自身參保類型及病種分類，合理規(guī)劃就醫(yī)與報銷，同時配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療，確保醫(yī)保基金使用合規(guī)高效。