52種。
在2025年，海南省瓊中黎族苗族自治縣的參保人員，若患有符合省統(tǒng)一規(guī)定的門診慢性特殊疾病病種，可按規(guī)定申請(qǐng)門特待遇。該政策由省醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一制定病種目錄并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，各市縣（含瓊中）均執(zhí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，旨在減輕參保人員因長期治療特定慢性病、特殊病產(chǎn)生的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 。申請(qǐng)資格、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷待遇均依據(jù)《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病管理辦法》執(zhí)行 。
一、 門特病種范圍與分類 海南省將納入管理的門診慢性特殊疾病統(tǒng)一為52種，并根據(jù)疾病特點(diǎn)和費(fèi)用情況進(jìn)行分類管理 。這52種疾病涵蓋了各類惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（含透析）、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、帕金森病、腦癱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、重癥肌無力、地中海貧血、苯丙酮尿癥、銀屑病、多發(fā)性硬化癥、艾滋病、肢端肥大癥、C型尼曼匹克病、中重度特應(yīng)性皮炎、克羅恩病、血小板減少癥、特發(fā)性肺纖維化、亨廷頓病、肌萎縮側(cè)索硬化等重大、罕見及需長期治療的慢性病與特殊病 。此目錄由省級(jí)部門統(tǒng)一發(fā)布，瓊中縣嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。
門診特殊疾病類別 此類別主要指病情嚴(yán)重、診療費(fèi)用高昂、需要長期在門診進(jìn)行規(guī)范治療的疾病。其治療費(fèi)用通常參照住院的報(bào)銷比例進(jìn)行支付，保障力度相對(duì)較高。例如，各種惡性腫瘤的門診放化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等，以及慢性腎功能衰竭患者的門診透析治療，均屬于此類。
門診慢性病類別 此類別主要指需要長期服藥或定期檢查、病情相對(duì)穩(wěn)定但需持續(xù)管理的慢性疾病。其管理可能采用按人頭付費(fèi)或定額結(jié)算等方式 。常見的高血壓、糖尿病等雖為慢性病，但具體是否納入門特及如何管理，以省公布的52種具體病種目錄為準(zhǔn)。
新增與動(dòng)態(tài)調(diào)整 海南省的門特病種目錄并非一成不變。省級(jí)醫(yī)療保障行政部門會(huì)根據(jù)臨床需求、基金承受能力和藥品目錄更新等情況，對(duì)病種進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整 。例如，過去曾新增銀屑病、多發(fā)性硬化癥、克羅恩病等病種 。參保人員可關(guān)注省醫(yī)療保障局的官方通知，了解最新的病種信息。
下表列出了部分主要的門特病種及其管理特點(diǎn)：
疾病大類 | 具體病種示例 | 主要治療方式 | 費(fèi)用結(jié)算方式 |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤 | 各種實(shí)體瘤、血液系統(tǒng)腫瘤 | 門診放化療、靶向藥、內(nèi)分泌治療 | 通常按住院分擔(dān)比例支付 |
器官功能衰竭 | 慢性腎功能衰竭(透析)、器官移植術(shù)后 | 透析、抗排異藥物 | 按住院分擔(dān)比例或定額支付 |
血液系統(tǒng)疾病 | 血友病、再生障礙性貧血、地中海貧血、骨髓增生異常綜合征 | 凝血因子、輸血、藥物治療 | 按住院分擔(dān)比例或定額支付 |
神經(jīng)系統(tǒng)疾病 | 帕金森病、腦癱、多發(fā)性硬化癥、重癥肌無力、肌萎縮側(cè)索硬化 | 藥物治療、康復(fù) | 按住院分擔(dān)比例或定額支付 |
自身免疫性疾病 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、中重度特應(yīng)性皮炎、克羅恩病 | 免疫抑制劑、生物制劑等 | 按住院分擔(dān)比例或定額支付 |
罕見病 | 苯丙酮尿癥、C型尼曼匹克病、肢端肥大癥、亨廷頓病 | 特殊飲食、藥物治療 | 按住院分擔(dān)比例或定額支付 |
二、 瓊中縣參保人員申請(qǐng)與待遇 居住在瓊中的參保人員，無論是城鎮(zhèn)職工還是城鄉(xiāng)居民，只要所患疾病屬于海南省公布的52種門診慢性特殊疾病范圍，均可按規(guī)定流程申請(qǐng)。申請(qǐng)通常需要在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行診斷，并填寫相關(guān)申請(qǐng)表格，經(jīng)審核認(rèn)定后，即可在門診治療時(shí)享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇。報(bào)銷范圍包括符合規(guī)定的藥品、檢查和治療項(xiàng)目，具體報(bào)銷比例和起付線等與參保類型（職工/居民）及醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別相關(guān)。
三、 政策依據(jù)與管理 海南省的門特政策有明確的法規(guī)文件作為支撐，即《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病管理暫行辦法》 。該辦法對(duì)病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、定點(diǎn)管理、待遇支付、基金監(jiān)管等環(huán)節(jié)都做出了詳細(xì)規(guī)定，確保了政策的規(guī)范性和公平性。瓊中縣的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格遵守此省級(jí)規(guī)定，為參保人員提供服務(wù)。
在2025年，海南瓊中的參保人員可申請(qǐng)的門特病種遵循全省統(tǒng)一的52種門診慢性特殊疾病目錄。這一政策通過將重大、慢性、特殊疾病的門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，有效減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力?；颊咝柙?strong>定點(diǎn)醫(yī)院完成疾病認(rèn)定，后續(xù)在門診治療相關(guān)疾病時(shí)，其符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用將按住院或定額等方式獲得較高比例的醫(yī)保報(bào)銷，切實(shí)保障了參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益。