覆蓋38類慢性病及特殊疾病，參保職工與居民符合條件者均可申請
2025年福建漳州門診特病辦理面向基本醫(yī)療保險參保人，其病情需符合《漳州市門診特殊疾病認定標準》且需長期接受門診治療。具體適用人群包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者及異地安置備案人員，同時需滿足病種范圍、醫(yī)療費用門檻及持續(xù)治療等條件。
（一）參保類型與身份要求
基本醫(yī)療保險參保人
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：含在職人員、退休人員及靈活就業(yè)參保者。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：包括普通居民、大學生及困難群體（如低保對象）。
異地安置備案人員：需提供參保地醫(yī)保部門出具的異地就醫(yī)備案證明。
特殊群體優(yōu)先政策
低保對象、特困人員、重度殘疾人等群體可免除起付線，并提高年度報銷限額10%-20%。
建檔立卡脫貧戶享受“先診療后付費”及簡化認定流程待遇。
（二）疾病范圍與認定標準
慢性病類：如糖尿病、高血壓（Ⅲ級）、慢性阻塞性肺病等23類，需提供連續(xù)6個月以上門診病歷及檢查報告。
特殊疾病類：包括惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療、終末期腎病等12類，需三級醫(yī)院?？?/span>醫(yī)生診斷證明。
罕見病類：如戈謝病、苯丙酮尿癥等3類，需基因檢測報告或省級醫(yī)保目錄認定文件。
門診特病病種分類及材料要求對比表
| 病種類別 | 典型病種舉例 | 申請材料要求 | 年度報銷限額（職工/居民） |
|---|---|---|---|
| 慢性病類 | 糖尿病、冠心病 | 門診病歷+近6個月用藥記錄 | 1.2萬元/0.8萬元 |
| 特殊疾病類 | 惡性腫瘤、終末期腎病 | 三級醫(yī)院診斷證明+病理報告 | 5萬元/3萬元 |
| 罕見病類 | 戈謝病、苯丙酮尿癥 | 基因檢測報告+省級醫(yī)保目錄文件 | 8萬元/6萬元 |
（三）申請條件與流程
醫(yī)療費用門檻：年度內(nèi)門診醫(yī)療費用需超過統(tǒng)籌基金起付標準（職工600元，居民800元）。
持續(xù)治療要求：病情需經(jīng)定點醫(yī)療機構評估為需持續(xù)治療3個月以上。
認定流程：提交材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構→專家審核→公示5個工作日→系統(tǒng)標識待遇。
（四）待遇標準與結算方式
報銷比例：職工醫(yī)保按85%-95%比例報銷，居民醫(yī)保按70%-80%比例報銷。
結算優(yōu)化：實行“一站式”結算，患者僅需支付自付部分，無需墊付全額費用。
門診特病待遇標準對比表
| 待遇項目 | 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 起付線 | 600元（年度累計） | 800元（年度累計） |
| 報銷比例 | 85%-95% | 70%-80% |
| 年度限額 | 按病種分類（最高8萬元） | 按病種分類（最高6萬元） |
| 異地就醫(yī)結算 | 支持直接結算 | 需回參保地手工報銷 |
漳州門診特病政策通過精準覆蓋病種、差異化待遇設計及便民結算機制，切實減輕特定群體醫(yī)療負擔。參保人需關注定點醫(yī)院材料提交時效及年度復審要求，確保待遇連續(xù)性。政策動態(tài)調(diào)整信息可通過“漳州醫(yī)保”微信公眾號或12345熱線獲取。