52種

在2025年，海南省白沙黎族自治縣的參保人員，若患有納入省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾?。ê喎Q“門特”）管理的病種，可以在門診進行治療并享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇。該政策覆蓋的病種范圍遵循全省統(tǒng)一規(guī)定，旨在減輕患有長期、慢性、需持續(xù)門診治療的重大疾病患者的經濟負擔。符合臨床診斷明確、病情相對穩(wěn)定、治療方案變化不大且需長期在門診治療等條件的疾病，經定點醫(yī)療機構認定后，即可辦理特殊門診資格。白沙縣作為海南省下轄縣，其參保居民可享受與全省一致的門診慢性特殊疾病保障政策。

（一） 病種范圍與分類

海南省將納入管理的門診慢性特殊疾病分為兩大類，實行分類管理，以適應不同疾病的治療和費用特點。根據最新政策，全省統(tǒng)一的門診慢性特殊疾病病種已擴大至52種。

1. 一類病種 這類病種通常病情嚴重，治療費用高昂，其門診醫(yī)療費用的支付比例參照住院報銷比例執(zhí)行，能提供更高水平的保障。常見的一類病種包括：

   • 各種惡性腫瘤的門診治療
   • 慢性腎功能衰竭的門診透析
   • 器官移植術后的抗排異治療
   • 血友病
   • 再生障礙性貧血
   • 骨髓增生異常綜合征
   • 骨髓增殖性腫瘤
   • 戈謝病
   • 肺動脈高壓
   • 耐藥性肺結核（原“耐多藥肺結核”）

2. 二類病種 這類病種的門診醫(yī)療費用通常實行按病種定額標準結算，即醫(yī)?；馂槊總€病種設定一個年度或周期內的報銷額度。超過定額部分需患者自付。二類病種覆蓋范圍廣泛，主要包括各類慢性病。

3. 具體病種名單與對比 以下是部分代表性病種的對比，以展示不同類別病種的特點。

   病種	所屬類別	主要治療方式	醫(yī)療費用支付方式	備注
   惡性腫瘤	一類	化療、靶向、免疫治療等	按住院比例支付	費用通常很高
   慢性腎功能衰竭	一類	門診血液透析、腹膜透析	按住院比例支付	需長期規(guī)律治療
   器官移植術后	一類	抗排異藥物治療	按住院比例支付	終身用藥
   高血壓	二類	口服藥物控制	定額標準支付	認定權限已下放
   糖尿病	二類	口服藥物或胰島素治療	定額標準支付	認定權限已下放
   銀屑病	二類	生物制劑、光療等	定額標準支付	2021年新增病種
   多發(fā)性硬化癥	二類	疾病修飾治療	定額標準支付	2021年新增病種
   克羅恩病	二類	生物制劑等	定額標準支付	2021年新增病種
   艾滋病	二類	抗病毒治療	定額標準支付	2021年新增病種

   值得注意的是，海南省近年來不斷將新藥、新療法和更多罕見病、重特大疾病納入保障范圍，如2021年新增了銀屑病、多發(fā)性硬化癥等12種病種，使總數(shù)達到52種 。具體的完整52種病種名單，可參考海南省醫(yī)療保障局發(fā)布的《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種、定額標準及待遇享受期限》文件 。

（二） 辦理與認定流程

辦理特殊門診的核心是病種認定。參保人員需在指定的定點醫(yī)療機構進行申請和認定。

1. 申請地點：參保人需前往具備門診慢性特殊疾病認定資質的定點醫(yī)療機構（通常是二級及以上醫(yī)院）就診。
2. 提交材料：由接診的?？漆t(yī)生根據《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種認定標準和診療范圍》進行評估，確診后填寫《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性疾病和特殊疾病認定表》，并附上相關的檢查報告、病歷等證明材料。
3. 醫(yī)保審核：醫(yī)療機構將材料提交至當?shù)蒯t(yī)保經辦機構進行審核。審核通過后，參保人即可獲得特殊門診待遇資格。
4. 定點選擇：獲得資格后，患者可選擇定點醫(yī)療機構進行門診治療，其符合規(guī)定的醫(yī)療費用可按規(guī)定報銷。政策已取消省內省外兩家定點醫(yī)院的限制，所有定點醫(yī)療機構（含省外）均可享受待遇 。

（三） 待遇與結算

特殊門診待遇直接關系到患者的報銷水平。

1. 支付范圍：報銷的醫(yī)療費用必須符合海南省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施標準，并且與所認定的病種直接相關。
2. 支付方式：
   • 一類病種：其門診醫(yī)療費用不設起付線，按參保人住院報銷的比例由統(tǒng)籌基金支付，個人只需支付對應比例的自付部分，保障力度大。
   • 二類病種：實行定額管理，醫(yī)保基金在一個結算周期（通常為一年）內按病種設定報銷上限。在定額內，按規(guī)定的比例報銷，超支部分由個人承擔。
3. 單列支付：對于部分費用高昂的國家談判藥品（國談藥），即使所患疾病未在“門特”病種內，也可能實行門診統(tǒng)籌單列支付，不占用普通門診或門診慢性特殊疾病的定額 。

2025年在海南白沙，共有52種疾病可辦理特殊門診。這一政策體系通過科學的病種分類、清晰的認定流程和差異化的支付方式，為患有重大慢性病的參保居民提供了強有力的門診醫(yī)療保障，有效減輕了“因病致貧、因病返貧”的風險，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性與可持續(xù)性。