參保狀態(tài)連續(xù)滿6個(gè)月且病種符合目錄范圍
申請(qǐng)門(mén)診特殊病種需滿足參保狀態(tài)連續(xù)滿6個(gè)月、二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷明確、病種納入池州市醫(yī)保目錄三大核心條件。申請(qǐng)人需提交完整病歷資料并通過(guò)醫(yī)保部門(mén)審核，待遇自核準(zhǔn)之日起享受。
（一）參保狀態(tài)與繳費(fèi)要求
參保連續(xù)性：申請(qǐng)前需在池州市參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保，且連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月，補(bǔ)繳情形需提供補(bǔ)繳憑證。
繳費(fèi)有效性：斷繳超過(guò)3個(gè)月需重新計(jì)算連續(xù)參保時(shí)間，退休人員需確認(rèn)醫(yī)保賬戶狀態(tài)正常。
（二）醫(yī)學(xué)診斷與材料規(guī)范
診斷機(jī)構(gòu)等級(jí)：須由池州市內(nèi)二級(jí)及以上公立醫(yī)院或異地三級(jí)醫(yī)院出具診斷證明，門(mén)診病歷需加蓋醫(yī)院公章。
材料完整性：包括病理報(bào)告、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等客觀證據(jù)，慢性病需提供近1年復(fù)查記錄。
（三）病種目錄與審核標(biāo)準(zhǔn)
池州市2025年門(mén)診特殊病種涵蓋38類(lèi)，具體分類(lèi)及待遇標(biāo)準(zhǔn)如下表：
| 病種類(lèi)別 | 審核周期 | 年度支付限額（元） | 藥品/治療范圍 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 3個(gè)工作日 | 80,000 | 化療靶向藥、放療相關(guān)費(fèi)用 |
| 終末期腎病 | 2個(gè)工作日 | 60,000 | 血透腹透、相關(guān)藥物 |
| 器官移植術(shù)后 | 5個(gè)工作日 | 100,000 | 抗排異治療藥品 |
| 精神類(lèi)疾病 | 7個(gè)工作日 | 20,000 | 限定精神科用藥及心理治療 |
（四）特殊情形處理
異地就醫(yī)備案：異地安置人員需提供居住證明，審核通過(guò)后可在備案地定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算。
待遇銜接規(guī)則：不同病種可疊加申請(qǐng)，但年度總支付限額不超過(guò)基本醫(yī)保封頂線的80%。
申請(qǐng)流程通過(guò)“皖事通”APP提交電子材料后，需在5個(gè)工作日內(nèi)完成現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn)。待遇有效期為核準(zhǔn)后24個(gè)月，期滿需重新評(píng)估。池州市醫(yī)保局每月15日公示審核結(jié)果，對(duì)未通過(guò)申請(qǐng)者將書(shū)面說(shuō)明具體原因。