47種
湖南永州自2023年9月1日起執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病政策，覆蓋47種疾病，參保人員經(jīng)認(rèn)定后可享受門診慢特病待遇，費(fèi)用在限額內(nèi)按70%報(bào)銷，不設(shè)起付線，切實(shí)減輕長(zhǎng)期用藥負(fù)擔(dān)。政策有效期5年，延續(xù)至2025年及以后，保障范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平全省統(tǒng)一，永州與省內(nèi)其他地區(qū)同步實(shí)施。
一、病種范圍
湖南永州門診慢特病病種范圍覆蓋47種，包括常見慢性病、特殊疾病及部分罕見病，按疾病嚴(yán)重程度和醫(yī)療費(fèi)用高低設(shè)定不同醫(yī)藥費(fèi)用限額和復(fù)審期限。具體分為以下幾類：
常見慢性病
包括高血壓病3級(jí)（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）、糖尿病（合并心、腎、眼、足、神經(jīng)病變之一）、冠心病（普通及PCI術(shù)后）、腦血管意外后遺癥、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性乙型肝炎、肝硬化、帕金森病等。這類疾病病程長(zhǎng)、需長(zhǎng)期用藥，月度醫(yī)藥費(fèi)用限額多在200400元，復(fù)審期限一般為23年。特殊疾病
包括惡性腫瘤（康復(fù)治療及門診放化療）、慢性腎功能衰竭（門診透析治療）、器官移植后抗排異治療、精神分裂癥、抑郁癥（重度）、肺結(jié)核（普通及耐多藥）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、多發(fā)性骨髓瘤等。此類疾病治療費(fèi)用高，部分病種月度醫(yī)藥費(fèi)用限額可達(dá)1500~5000元，報(bào)銷比例仍為70%，復(fù)審期限視病情而定。罕見病及其他
包括血友病、肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>、多發(fā)性硬化癥、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病、地中海貧血、小胖威利癥、苯丙酮尿癥（PKU）、兒童腦性癱瘓、塵肺病等。部分病種如兒童腦性癱瘓、苯丙酮尿癥有年齡限制，醫(yī)藥費(fèi)用限額和復(fù)審期限因病情而異。
下表列舉部分代表性病種的月度醫(yī)藥費(fèi)用限額、醫(yī)保支付限額及復(fù)審期限：
序號(hào) | 門診慢特病病種 | 醫(yī)藥費(fèi)用限額（元/月） | 醫(yī)保支付限額（元/月） | 復(fù)審期限 |
|---|---|---|---|---|
1 | 惡性腫瘤康復(fù)治療 | 400 | 280 | 2年 |
2 | 高血壓病3級(jí)（1-2個(gè)并發(fā)癥） | 200 | 140 | 3年 |
3 | 糖尿病（1-2個(gè)并發(fā)癥） | 300 | 210 | 3年 |
4 | 冠心?。≒CI術(shù)后） | 400 | 280 | 3年 |
5 | 慢性腎功能衰竭（門診透析治療） | 單獨(dú)制定政策 | 按實(shí)際 | 按政策 |
6 | 器官移植后抗排異治療（半年內(nèi)） | 5000 | 3500 | 3年 |
7 | 兒童腦性癱瘓（0~7歲） | 1000 | 700 | 3年 |
8 | 苯丙酮尿癥（1歲以上） | 400 | 280 | 3年 |
9 | 塵肺?。ㄈ冢?/p> | 350 | 245 | 3年 |
二、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
門診慢特病待遇認(rèn)定需符合全省統(tǒng)一的納入標(biāo)準(zhǔn)，由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審，評(píng)審委員會(huì)復(fù)核。具體要求如下：
基本條件
參保人員所患疾病需在47種病種范圍內(nèi)，且診斷明確、治療方案清晰、病情穩(wěn)定、需長(zhǎng)期門診治療，門診藥品費(fèi)用較高，普通門診統(tǒng)籌難以滿足。診斷依據(jù)
須提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)病歷資料，包括但不限于診斷證明、出院記錄、門診資料、病檢報(bào)告、免疫學(xué)檢查、生化學(xué)檢查、影像學(xué)檢查等，確保與申請(qǐng)病種直接相關(guān)。審核流程
申請(qǐng)人提交有效身份證件、申請(qǐng)表及病歷資料，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審、評(píng)審委員會(huì)專家復(fù)核后，認(rèn)定結(jié)果及時(shí)告知申請(qǐng)人。部分病種如高血壓病3級(jí)、糖尿病需有明確并發(fā)癥證據(jù)。
三、待遇保障
參保人員經(jīng)認(rèn)定享受門診慢特病待遇，費(fèi)用結(jié)算和就醫(yī)管理規(guī)范如下：
報(bào)銷比例
政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用不設(shè)起付線，在病種醫(yī)藥費(fèi)用限額內(nèi)按70%報(bào)銷，超出部分由個(gè)人自付。符合兩種及以上病種標(biāo)準(zhǔn)的，可自主選擇一個(gè)主要病種，每月額外增加不超過100元限額。年度限額
多數(shù)病種按月管理，當(dāng)季度未用完額度清零；長(zhǎng)期處方患者可按季度管理。部分病種如慢性腎功能衰竭（血液透析）月度定額5100元，器官移植后抗排異治療最高可達(dá)5000元/月。就醫(yī)管理
參保人員需在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診購(gòu)藥，支持處方流轉(zhuǎn)至定點(diǎn)零售藥店。住院期間暫停門診慢特病待遇。省內(nèi)異地就醫(yī)可直接結(jié)算，跨省異地就醫(yī)逐步擴(kuò)圍。
下表對(duì)比不同類型病種的待遇特點(diǎn)：
病種類型 | 常見慢性病 | 特殊疾病 | 罕見病及其他 |
|---|---|---|---|
月度限額（元） | 200~400 | 400~5000 | 200~1500 |
報(bào)銷比例 | 70% | 70% | 70% |
復(fù)審期限 | 2~3年 | 2~3年或按政策 | 1~3年 |
就醫(yī)管理 | 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu) | 部分需住院參照 | 部分限年齡或病情 |
四、辦理流程
門診慢特病待遇辦理流程規(guī)范透明，支持“免申即享”等便民舉措：
申請(qǐng)材料
需準(zhǔn)備有效身份證件（身份證復(fù)印件或醫(yī)保碼、社?？◤?fù)印件）、《湖南省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表》、相關(guān)病歷資料（診斷證明、出院記錄、檢查報(bào)告等）。提交方式
材料提交至參保地醫(yī)保部門或委托的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，部分地區(qū)放寬至基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。推行線上申報(bào)評(píng)審，簡(jiǎn)化流程。審核與發(fā)證
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審，評(píng)審委員會(huì)復(fù)核，認(rèn)定通過后次月起享受待遇。復(fù)審期限到期前需重新提交資料審核，年滿60周歲參保人可通過信息共享、人臉識(shí)別等方式完成資格認(rèn)證。
湖南永州門診慢特病政策通過統(tǒng)一病種范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)和辦理流程，有效保障長(zhǎng)期用藥患者的醫(yī)療需求，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性和可及性。隨著“免申即享”、跨省結(jié)算等便民措施推進(jìn)，參保群眾獲得感持續(xù)提升。