參保狀態(tài)正常+病種在目錄內(nèi)+醫(yī)學(xué)確診證明
2025年福建廈門門診特殊病種（門特） 申請需滿足：參保人員為廈門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的正常參保人員，所患疾病屬于福建省門診特殊病種目錄范圍，且經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診并提供相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料，通過醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)登記備案后方可享受待遇。
一、申請基本條件
參保資格
必須為廈門市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的正常參保人員，斷繳或未參保人員無法申請。
病種范圍
需符合福建省醫(yī)保局2025年公布的門診特殊病種目錄，常見包括：糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、高血壓三期、惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、帕金森病、腦卒中后遺癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。具體病種可通過廈門市醫(yī)保局官網(wǎng)或線下窗口查詢最新目錄。
診斷要求
需提供二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明（需注明疾病全稱、確診時間、并發(fā)癥或病情分級）、住院病歷（2年內(nèi)）、病理報告、檢查檢驗報告（如糖尿病需近1個月空腹血糖、糖化血紅蛋白等）等醫(yī)學(xué)材料。
二、辦理材料與流程
核心材料
- 《門診慢特病病種待遇認定申請表》（由定點醫(yī)院主治及以上職稱醫(yī)生填寫并簽字蓋章）；
- 本人社會保障卡或醫(yī)保電子憑證（需提前激活）；
- 身份證原件及復(fù)印件；
- 相關(guān)病歷資料（住院小結(jié)、檢查報告、疾病證明書等）。
辦理流程
辦理方式 步驟 辦理地點/渠道 辦理時限 線下辦理 1. 醫(yī)院就診并由醫(yī)生填寫申請表；2. 醫(yī)院審核蓋章；3. 攜帶材料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交備案。 廈門市定點醫(yī)院醫(yī)?？?、各區(qū)醫(yī)保服務(wù)中心 提交后3-15個工作日 線上辦理 1. 登錄“閩政通APP”或“福建醫(yī)療保障”微信小程序；2. 選擇“門診慢特病申請”；3. 上傳材料并提交。 手機端線上平臺 審核通過后短信通知
三、注意事項
認定機構(gòu)
必須在廈門市醫(yī)保局指定的具備門特認定資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理，非定點醫(yī)院或一級以下醫(yī)療機構(gòu)診斷無效。
待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線：廈門市職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付線不同（具體以當(dāng)年政策為準(zhǔn)），且門特起付線通常低于普通門診；
- 報銷比例：一級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例約90%，二級約85%，三級約80%，具體按醫(yī)院等級和病種差異執(zhí)行；
- 異地結(jié)算：已辦理異地就醫(yī)備案的門特患者，可在全國開通跨省直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，支持高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等5種常見病種直接結(jié)算。
政策動態(tài)
病種目錄和認定標(biāo)準(zhǔn)由福建省醫(yī)保局動態(tài)調(diào)整，2025年2月1日起執(zhí)行的《完善部分基本醫(yī)保門診特殊病種用藥和診療項目范圍的通知》可能影響部分病種的報銷范圍，建議申請前核實最新政策。
符合條件的參保人員可通過線上或線下渠道提交申請，成功備案后，在指定定點醫(yī)療機構(gòu)就診時可享受更高報銷比例和更低起付線，有效減輕長期門診治療負擔(dān)。建議通過廈門市醫(yī)保局官網(wǎng)、官方熱線或“閩政通APP”實時查詢辦理進度及待遇細則。