截至2025年，威海市已將45種疾病納入門診慢特病保障范圍
威海市參保人員若確診符合政策規(guī)定的慢性或特殊疾病，可申請門診慢特病待遇，涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植抗排異治療等重大疾病，以及高血壓、糖尿病等常見慢性病。申請通過后，患者在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的合規(guī)門診費用可按比例報銷，具體待遇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病種及參保類型確定。
（一）病種范圍與分類標(biāo)準(zhǔn)
威海市門診慢特病分為重大疾病類、慢性病類及特殊治療類，具體病種及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)如下：
重大疾病類
包括惡性腫瘤（含放化療、靶向治療等）、終末期腎病（尿毒癥透析治療）、器官移植術(shù)后抗排異治療、白血病、急性心肌梗死等。需提供病理報告、影像學(xué)檢查或?？?/span>醫(yī)生診斷證明。慢性病類
涵蓋高血壓（三期）、糖尿病（并發(fā)癥）、冠心病（心功能Ⅲ-Ⅳ級）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、腦卒中后遺癥等。需滿足病程≥3年且伴有靶器官損害或反復(fù)發(fā)作記錄。特殊治療類
如血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病等。需提供基因檢測報告、骨髓穿刺結(jié)果或神經(jīng)科?？?/span>評估材料。
表1：威海市2025年門診慢特病病種及報銷比例對比
| 病種分類 | 典型病種舉例 | 參保類型 | 報銷比例（%） | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|---|---|
| 重大疾病類 | 惡性腫瘤、尿毒癥 | 職工醫(yī)保 | 90 | 200,000 |
| 居民醫(yī)保 | 75 | 120,000 | ||
| 慢性病類 | 高血壓、糖尿病 | 職工醫(yī)保 | 85 | 50,000 |
| 居民醫(yī)保 | 70 | 30,000 | ||
| 特殊治療類 | 血友病、帕金森病 | 職工/居民 | 80-85 | 按病種單獨設(shè)定 |
（二）申請流程與材料要求
申請條件
參保人員需連續(xù)參保滿6個月，且所患疾病屬于威海市公布的慢特病病種目錄。初次申請需由二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科醫(yī)生出具診斷證明。提交材料
醫(yī)保憑證（社保卡或電子憑證）
病歷資料（住院病歷、檢查報告、病理報告等）
《威海市門診慢特病申請認(rèn)定表》（需醫(yī)院蓋章）
特殊病種需附加?？?/span>醫(yī)生簽字的《認(rèn)定評分表》
審核與待遇生效
醫(yī)保部門自受理之日起15個工作日內(nèi)完成審核，通過后次月起享受待遇。異地居住人員可通過線上提交材料申請。
（三）待遇支付與注意事項
起付線與封頂線
職工醫(yī)保年度起付線為800元，居民醫(yī)保為1200元，同一病種年度內(nèi)僅計算一次。支付限額內(nèi)費用按比例報銷，超出部分由個人承擔(dān)。定點機(jī)構(gòu)與用藥范圍
需在威海市慢特病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，藥品目錄參照《國家醫(yī)保藥品目錄》乙類藥品規(guī)定，部分高價靶向藥或特殊治療項目需單獨審批。待遇延續(xù)與復(fù)審
長期病種（如尿毒癥）無需復(fù)審，短期病種（如腦卒中后遺癥）需每2年提交復(fù)診記錄。病情變化或新增并發(fā)癥可重新申請待遇升級。
威海市門診慢特病政策通過擴(kuò)大病種覆蓋、提高報銷比例及簡化申請流程，切實減輕了患者長期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人可通過“威海醫(yī)保服務(wù)云平臺”或線下醫(yī)保服務(wù)窗口咨詢具體病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，確保合法權(quán)益得到充分保障。