2025年，經(jīng)具備資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷患有云南省規(guī)定的門(mén)診特殊病病種的保山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。
在2025年，云南省保山市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，如果經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷患有云南省統(tǒng)一規(guī)定的門(mén)診特殊病病種，即可按規(guī)定申請(qǐng)辦理并享受相應(yīng)的門(mén)診待遇 。此項(xiàng)政策旨在減輕患有長(zhǎng)期、嚴(yán)重慢性病或罕見(jiàn)病等治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，確保其能夠獲得持續(xù)有效的門(mén)診治療 。申請(qǐng)的核心在于參保身份和明確的疾病診斷。
一、 申請(qǐng)人的基本條件
參保身份要求 申請(qǐng)人必須是參加保山市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。只有具備有效的醫(yī)保參保身份，才能申請(qǐng)并享受門(mén)診特殊病的相關(guān)待遇。
疾病診斷要求 申請(qǐng)人所患疾病必須屬于云南省最新公布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病病種范圍之內(nèi)。近年來(lái)，云南省不斷將治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高的疾病納入管理，例如脊髓性肌萎縮癥、普拉達(dá)—威利綜合征、特納綜合征、兒童中樞性性早熟、肝豆?fàn)詈俗冃?、視神?jīng)脊髓炎、克羅恩病、肌萎縮側(cè)索硬化（漸凍癥）、特發(fā)性肺纖維化等 。具體病種目錄以云南省醫(yī)療保障局的最新文件為準(zhǔn)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)要求 用于申報(bào)的疾病診斷證明和相關(guān)檢查、化驗(yàn)資料，必須由二級(jí)及以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具 。部分特定病種可能要求由三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行診斷和認(rèn)定，以確保診斷的權(quán)威性和準(zhǔn)確性。
二、 可辦理的特殊病種及待遇
特殊病種范圍 保山市執(zhí)行云南省統(tǒng)一的門(mén)診特殊病病種目錄。該目錄涵蓋了多種重大、慢性及罕見(jiàn)疾病，旨在保障參保群眾的就醫(yī)需求 。
待遇享受標(biāo)準(zhǔn) 不同病種的醫(yī)保報(bào)銷待遇存在差異，主要體現(xiàn)在起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例上。以下為部分病種待遇示例：
病種類型
起付標(biāo)準(zhǔn)（元）
居民醫(yī)保報(bào)銷比例
備注
尿毒癥
0
90%
不設(shè)起付線
重性精神病
0
90%
不設(shè)起付線
其他特殊病
1200
70%
包括大部分納入管理的特殊病種
慢性病
260
60%
起付線及比例與特殊病不同
待遇申請(qǐng)與管理 申請(qǐng)流程通常包括提交由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷材料、填寫(xiě)申請(qǐng)表等。值得注意的是，根據(jù)最新政策，門(mén)診特殊病慢性病證已取消復(fù)審，辦理成功后可長(zhǎng)期有效，無(wú)需擔(dān)心過(guò)期問(wèn)題 。
2025年，保山市將持續(xù)完善醫(yī)保待遇保障機(jī)制，確?；加刑囟ㄖ卮?、慢性疾病的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員能夠便捷地申請(qǐng)并享受門(mén)診特殊病待遇。通過(guò)明確的申請(qǐng)人群資格、統(tǒng)一的病種范圍和清晰的待遇標(biāo)準(zhǔn)，有效減輕患者長(zhǎng)期門(mén)診治療的經(jīng)濟(jì)壓力，提升醫(yī)療保障的公平性和可及性。
