參保滿1年且患有特定慢性病種的南昌市參保人員可申請(qǐng)
2025年南昌市門診特殊慢性病（簡(jiǎn)稱“門特病”）辦理資格覆蓋城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，需滿足連續(xù)參保年限、病種范圍及醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。符合條件者可享受特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用按比例報(bào)銷待遇，具體政策以當(dāng)年醫(yī)保部門發(fā)布為準(zhǔn)。
（一）參保人群與年限要求
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人
連續(xù)參保滿12個(gè)月（含視同繳費(fèi)年限），且當(dāng)前處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
退休人員無(wú)需繳費(fèi)年限限制，需持有有效醫(yī)保憑證。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人
需連續(xù)參保滿18個(gè)月，或累計(jì)繳費(fèi)滿36個(gè)月（含財(cái)政補(bǔ)助部分）。
特殊群體（如低保對(duì)象、特困人員）可放寬至連續(xù)參保滿6個(gè)月。
異地安置參保人
辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，且在南昌市行政區(qū)域內(nèi)長(zhǎng)期居住的人員。
（二）病種范圍與醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)
納入病種目錄
2025年南昌市門特病病種擴(kuò)展至40類，包括糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療等（詳見(jiàn)表1）。
診斷資質(zhì)要求
需由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具明確診斷證明，部分病種需病理報(bào)告、影像學(xué)檢查等客觀依據(jù)。
門診慢性病認(rèn)定專家組需對(duì)材料進(jìn)行復(fù)核，必要時(shí)安排補(bǔ)充檢查。
表1：2025年南昌市門特病部分病種待遇對(duì)比
| 病種分類 | 報(bào)銷比例（職工醫(yī)保） | 報(bào)銷比例（居民醫(yī)保） | 年度封頂線（元） |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 90% | 80% | 200,000 |
| 終末期腎病 | 85% | 75% | 150,000 |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 80% | 70% | 80,000 |
| 器官移植術(shù)后 | 95% | 85% | 300,000 |
（三）特殊群體優(yōu)待政策
困難群體傾斜
低保對(duì)象、返貧監(jiān)測(cè)戶等群體報(bào)銷比例提高5%-10%，年度封頂線上浮20%。
免除起付線要求，直接進(jìn)入報(bào)銷范圍。
未成年人及老年人
18周歲以下參保人患有血友病、兒童先天性心臟病等病種，可“即申即享”綠色通道。
70周歲以上老年人提供材料容缺受理服務(wù)，允許家屬代辦。
（四）申報(bào)流程與材料
線上申請(qǐng)渠道
通過(guò)“贛服通”APP或江西醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)提交電子材料，包括身份證、醫(yī)保憑證、診斷證明等。
線下辦理要求
需攜帶原件及復(fù)印件至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，部分病種需現(xiàn)場(chǎng)面簽。
審核周期縮短至15個(gè)工作日，結(jié)果通過(guò)短信或平臺(tái)推送。
（五）待遇有效期與復(fù)核機(jī)制
待遇期限
通過(guò)審核后，門特病待遇自批準(zhǔn)之日起生效，有效期24個(gè)月。
期滿前3個(gè)月需重新提交復(fù)查材料，惡性腫瘤等長(zhǎng)期病種可自動(dòng)續(xù)期。
動(dòng)態(tài)監(jiān)管
醫(yī)保部門隨機(jī)抽查門特病患者用藥記錄，異常費(fèi)用將暫停待遇并追溯違規(guī)金額。
南昌市門特病政策通過(guò)精準(zhǔn)覆蓋病種、優(yōu)化參保年限要求、強(qiáng)化特殊群體保障，構(gòu)建了多層次門診保障體系。參保人需結(jié)合自身病情與參保類型，及時(shí)準(zhǔn)備材料并提交申請(qǐng)，以減輕長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。政策執(zhí)行中需嚴(yán)格遵循醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)保基金安全高效使用。