連續(xù)參保滿12個月且病種符合目錄范圍
2025年甘肅張掖辦理門診特殊病種（門特）需滿足參保狀態(tài)、病種范圍、診斷資質及經濟條件等要求。參保人需連續(xù)繳納醫(yī)保滿12個月，所患疾病在甘肅省統(tǒng)一發(fā)布的門診特殊病種目錄內，且由二級及以上定點醫(yī)院出具明確診斷證明。同時，部分病種需符合特定醫(yī)療費用支出標準，具體條件因病種類型存在差異。
（一）醫(yī)保參保狀態(tài)要求
參保時長：需連續(xù)參加張掖市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保滿12個月，中斷繳費不超過3個月可補繳續(xù)接。
繳費有效性：申請時醫(yī)保賬戶處于正常繳費狀態(tài)，未欠費或凍結。
參保類型：覆蓋職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，但不同險種病種范圍與報銷比例存在差異。
（二）病種范圍與診斷標準
省級目錄統(tǒng)一管理：2025年甘肅省門特病種擴展至38類，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、糖尿病并發(fā)癥等，張掖嚴格執(zhí)行省級標準。
診斷資質要求：需由張掖市內二級及以上定點醫(yī)院相關?？?/span>副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師出具診斷證明，并附檢查報告、病歷等材料。
病種分級限制：部分病種（如器官移植術后抗排異治療）需提供住院病歷及手術記錄，且需定期復核病情。
（三）申請材料與審核流程
必備材料清單：
材料類型 具體要求 備注 身份證明 身份證或社保卡原件及復印件 居民醫(yī)保需含戶籍信息 診斷證明 醫(yī)院蓋章的原件及輔助檢查報告 需明確標注病種分期/分型 參保憑證 近12個月醫(yī)保繳費記錄 職工醫(yī)保需單位蓋章 申請表 張掖市門特待遇認定申請表 需醫(yī)院醫(yī)?？?/span>初審簽字 審核時效：材料提交后，醫(yī)保經辦機構15個工作日內完成審核，通過后次月起享受待遇。
（四）待遇支付與限額標準
報銷比例：職工醫(yī)保在職人員報銷85%，退休人員90%；居民醫(yī)保報銷70%-80%（依病種類型劃分）。
年度限額：不同病種設置差異化限額，例如：
惡性腫瘤化療：15萬元/年
慢性腎功能衰竭透析：8萬元/年
糖尿病并發(fā)癥：3萬元/年
起付線與封頂線：與住院待遇合并計算年度起付標準，職工醫(yī)保為1500元，居民醫(yī)保為800元。
（五）特殊群體優(yōu)待政策
困難群體傾斜：低保對象、特困人員門特報銷比例提高5%，年度限額上浮20%。
跨區(qū)域就醫(yī)備案：異地安置參保人需辦理備案手續(xù)，否則報銷比例下降10%。
2025年張掖門特政策通過擴大病種覆蓋、優(yōu)化審核流程及強化待遇保障，進一步緩解參保人長期醫(yī)療負擔。符合條件者可向參保地醫(yī)保經辦機構提交申請，具體辦理細則以當年官方發(fā)布為準。