惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等重大疾病患者及精神分裂癥等精神類疾病參保人員可辦理門特。
2025年江蘇南京的門特政策覆蓋職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，針對特定疾病提供門診特殊病種待遇。準入條件以醫(yī)學診斷為核心，結(jié)合醫(yī)保參保狀態(tài)，確?；颊攉@得持續(xù)醫(yī)療保障。
一、適用病種范圍
重大疾病類
包括惡性腫瘤、慢性腎衰竭（含透析治療）、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、顱內(nèi)良性腫瘤、骨髓纖維化、運動神經(jīng)元病、肺結(jié)核等10類疾病。
慢性腎功能衰竭非透析治療首次納入保障，減輕非透析患者經(jīng)濟負擔。精神心理疾病類
涵蓋精神分裂癥、中重度抑郁癥、雙向情感障礙、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感性障礙等8類精神障礙，覆蓋全年齡段患者。
二、參保資格與辦理條件
醫(yī)保類型
- 職工醫(yī)保：需連續(xù)參保滿6個月且繳費正常。
- 居民醫(yī)保：年度參保繳費生效期內(nèi)可直接申請。
醫(yī)學證明
- 二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具的病理報告、影像學檢查或?？圃\斷證明。
- 精神類疾病需提供精神專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院精神科的病程記錄。
三、辦理流程與材料
基礎(chǔ)材料
- 參保人身份證、醫(yī)保卡原件及復印件。
- 半年內(nèi)門診病歷、住院小結(jié)（含治療方案）。
審批流程
- 醫(yī)院醫(yī)保辦初審→區(qū)醫(yī)保中心復審→3個工作日內(nèi)完成準入認定。
- 精神類疾病需額外提交心理評估量表和用藥記錄。
四、待遇與報銷政策
報銷比例
- 門診治療費用按70%比例報銷，與住院共享年度限額（職工醫(yī)保15萬/年，居民醫(yī)保10萬/年）。
- 器官移植術(shù)后抗排異治療等病種享受跨省直接結(jié)算，覆蓋全國3200家定點機構(gòu)。
藥品目錄
抗腫瘤靶向藥、免疫抑制劑等特藥實行“雙通道”供應(yīng)，憑處方可在定點藥店購藥并即時結(jié)算。
江蘇南京通過細化病種分類、優(yōu)化審批流程，構(gòu)建起精準化、多層次的門特保障體系。政策既關(guān)注重大疾病的持續(xù)治療需求，又重視精神健康的全程管理，通過醫(yī)保支付方式改革，切實降低患者醫(yī)療支出，提升全民健康保障水平。
