所有參加南京市職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，并經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患有特定慢性或重大疾病的參保人員。

在2025年，江蘇南京的特殊門診（正式名稱為門診特殊病）保障政策面向所有在本市參加職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。只要參保人被確診患有南京市醫(yī)保政策規(guī)定的特定病種，并通過指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)定程序，即可申請辦理門診特殊病待遇，從而在門診治療相關(guān)疾病時享受更高的醫(yī)保報銷比例和更便捷的結(jié)算服務(wù) 。

一、 參保人員基本條件

1. 參保狀態(tài)要求：申請辦理門診特殊病的人員，必須是正常參加南京市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人，且處于有效的醫(yī)保待遇享受期內(nèi)。無論是本地戶籍還是符合條件的外地戶籍人員，只要在南京參保，均可按規(guī)定申請 。

2. 病種范圍要求：申請必須基于南京市醫(yī)保政策明確規(guī)定的門診特殊病病種。2025年，南京市執(zhí)行的門診特殊病病種主要包括：惡性腫瘤的門診治療、慢性腎功能衰竭的門診透析治療及非透析治療、器官移植術(shù)后（含造血干細(xì)胞移植）的抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 。這些病種通常具有病情嚴(yán)重、治療周期長、門診醫(yī)療費(fèi)用高的特點(diǎn)。

3. 認(rèn)定機(jī)構(gòu)要求：門診特殊病的認(rèn)定必須在南京市指定的、具備相應(yīng)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。通常，對于城鄉(xiāng)居民參保人，需要向本市有認(rèn)定資質(zhì)的三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請 。認(rèn)定工作由具有資質(zhì)的副主任及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)，根據(jù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行審核 。

二、 主要適用人群及病種對比

下表列出了2025年南京門診特殊病政策覆蓋的主要人群類別及其對應(yīng)的典型病種和核心待遇特點(diǎn)：

三、 辦理流程與待遇享受

1. 申請與認(rèn)定：符合條件的參保人，需攜帶醫(yī)保電子憑證或社會保障卡、既往病歷資料等，在有資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向指定醫(yī)師提出認(rèn)定申請 。醫(yī)師確診后，會填寫《南京市基本醫(yī)療保險參保人門診特殊病認(rèn)定表》，完成認(rèn)定程序 。

2. 定點(diǎn)選擇與登記：認(rèn)定通過后，參保人可以根據(jù)自身需要，選擇最多3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和1家定點(diǎn)零售藥店作為其門診特殊病的待遇享受定點(diǎn) 。部分特定病種（如透析）可能有更具體的定點(diǎn)要求。

3. 待遇享受與結(jié)算：在選定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診或購藥時，參保人只需出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用即可直接刷卡結(jié)算，個人僅需支付自付部分，極大地簡化了流程 。相比普通門診，門診特殊病的報銷起付線更低、報銷比例更高，能有效減輕重大慢性病患者的長期門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。對于已辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，也需按規(guī)定辦理門診特殊病的異地備案手續(xù)，以確保在異地就醫(yī)時能直接結(jié)算 。

總而言之，2025年江蘇南京的特殊門診政策是一項(xiàng)重要的醫(yī)保惠民措施，其核心在于將那些需要長期、高額門診治療的重大慢性疾病納入專項(xiàng)保障。通過明確的參保人員范圍、規(guī)范的病種目錄、嚴(yán)格的認(rèn)定流程和優(yōu)化的待遇結(jié)算，該政策確保了患有惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后等重病的職工和居民醫(yī)保參保人能夠獲得持續(xù)、可及、可負(fù)擔(dān)的門診醫(yī)療服務(wù)，顯著提升了參保群眾的醫(yī)療保障水平和生活質(zhì)量。