2025年上海市門特病申請(qǐng)周期約為15-30個(gè)工作日，覆蓋12類重大疾病，醫(yī)保報(bào)銷比例可達(dá)85%-95%。
上海市門特?。ㄩT診特殊疾?。┥暾?qǐng)需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核，全程支持線上+線下雙通道辦理，參保人員需滿足診斷明確、治療方案規(guī)范及連續(xù)參保等核心條件。
一、申請(qǐng)條件與范圍
參保資格
需為上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），且連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月以上，申請(qǐng)時(shí)處于正常參保狀態(tài)。疾病范圍
2025年門特病覆蓋12類疾病，包括：- 惡性腫瘤（含放化療）
- 尿毒癥透析治療
- 器官移植后抗排異治療
- 血友病
- 再生障礙性貧血
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 精神病（重性）
- 帕金森病
- 慢性腎功能衰竭
- 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病
- 腦血管意外后遺癥
- 糖尿病（伴嚴(yán)重并發(fā)癥）
診斷要求
需由三級(jí)醫(yī)院或專科醫(yī)院副主任及以上醫(yī)師出具明確診斷證明，并提供近6個(gè)月內(nèi)相關(guān)檢查報(bào)告（如病理、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查等）。
二、申請(qǐng)流程與材料
申請(qǐng)渠道
渠道類型 具體方式 適用人群 線上申請(qǐng) "隨申辦"APP、醫(yī)保官網(wǎng) 所有參保人員 線下申請(qǐng) 定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦、區(qū)醫(yī)保中心 無智能手機(jī)或需現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助人員 核心材料
- 身份證原件及復(fù)印件
- 社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證
- 門特病申請(qǐng)表（醫(yī)院或醫(yī)保中心領(lǐng)?。?/li>
- 診斷證明書（加蓋醫(yī)院公章）
- 病史資料（門診/住院記錄、檢查報(bào)告等）
審核與生效
- 初審：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3個(gè)工作日內(nèi)完成材料審核
- 復(fù)核：區(qū)醫(yī)保中心10個(gè)工作日內(nèi)完成審批
- 生效時(shí)間：審批通過后次月1日起享受門特待遇
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與管理
報(bào)銷政策
疾病類型 起付線（元） 報(bào)銷比例 年度限額（萬元） 惡性腫瘤 0 90%-95% 無 尿毒癥透析 0 95% 無 器官移植 500 85%-90% 20 其他門特病 500-1500 80%-85% 5-15 就醫(yī)管理
- 需在門特定點(diǎn)醫(yī)院就診，每年可變更1次定點(diǎn)機(jī)構(gòu)
- 處方量：一次可開具1-3個(gè)月藥量
- 轉(zhuǎn)診規(guī)定：非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)需提前辦理轉(zhuǎn)診
續(xù)期與終止
- 有效期：門特資格1年一審，需提前1個(gè)月提交續(xù)期材料
- 終止情形：疾病治愈、參保狀態(tài)中斷、提供虛假材料等
上海市門特病政策通過精準(zhǔn)覆蓋、高效審批和梯度保障，顯著減輕重大疾病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2025年進(jìn)一步優(yōu)化線上服務(wù)和跨部門數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)申請(qǐng)"零跑動(dòng)"、待遇"即時(shí)享"，為參保人員提供更便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。
