67種職工病種/68種居民病種，可同時(shí)申請(qǐng)2個(gè)病種
2025年海南東方市門(mén)診特殊病種（門(mén)特）申請(qǐng)需滿足參保身份、確診病種、完整材料三大核心條件，適用于需長(zhǎng)期門(mén)診治療的慢性病和重大疾病患者。
一、疾病范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
覆蓋病種
- 職工醫(yī)保：涵蓋67種疾病，包括糖尿病（需合并靶器官損害）、惡性腫瘤、慢性腎衰竭透析治療等。
- 居民醫(yī)保：包含68種疾病，新增風(fēng)濕性心臟病、銀屑病等，與職工醫(yī)保重疊病種報(bào)銷(xiāo)比例降低10%。
- 可同時(shí)申請(qǐng)2個(gè)病種，但需分別提供對(duì)應(yīng)病種的醫(yī)學(xué)證明。
醫(yī)學(xué)診斷要求
- 需由二級(jí)以上醫(yī)院出具確診證明，部分病種需附加檢查報(bào)告（如糖尿病需糖化血紅蛋白≥6.5%、靶器官損害證據(jù)）。
- 惡性腫瘤患者需提供病理報(bào)告或影像學(xué)診斷；慢性腎衰竭需近3個(gè)月內(nèi)的腎功能檢查。
二、參保與申請(qǐng)資格
參保要求
- 申請(qǐng)人需為海南省基本醫(yī)保在保人員（職工或居民），且繳費(fèi)狀態(tài)正常。
- 異地參保者需辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移或備案，方可享受海南門(mén)特待遇。
排除情形
- 疾病處于急性發(fā)作期或未達(dá)臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)（如高血壓未達(dá)Ⅲ期）。
- 已通過(guò)其他醫(yī)保渠道（如住院報(bào)銷(xiāo)）覆蓋相同治療費(fèi)用。
三、申請(qǐng)材料與流程
- 核心材料清單
| 材料類(lèi)型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 身份證原件及復(fù)印件（正反面）、社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證 |
| 醫(yī)學(xué)證明 | 二級(jí)以上醫(yī)院出具的門(mén)特病種診斷書(shū)、相關(guān)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、血液檢測(cè)） |
| 申請(qǐng)表 | 《海南省門(mén)診特殊病種申請(qǐng)表》（需主診醫(yī)師簽名、醫(yī)院蓋章） |
| 附加材料 | 近期1寸免冠照片2張（白底）、既往治療記錄（如用藥清單、手術(shù)記錄） |
- 辦理流程
- 步驟1：在確診醫(yī)院醫(yī)保科領(lǐng)取申請(qǐng)表，由主診醫(yī)師填寫(xiě)并蓋章。
- 步驟2：提交材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（支持線上提交，審核周期≤5個(gè)工作日）。
- 步驟3：審核通過(guò)后，選擇1家定點(diǎn)醫(yī)院和1家特藥藥店作為就醫(yī)購(gòu)藥機(jī)構(gòu)。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
報(bào)銷(xiāo)比例
- 職工醫(yī)保：合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)80%-90%，年度封頂線15萬(wàn)元。
- 居民醫(yī)保：合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)70%-85%，年度封頂線8萬(wàn)元。
特殊福利
- 豁免門(mén)檻費(fèi)：2025年起取消年度起付線，直接按比例報(bào)銷(xiāo)。
- 跨省結(jié)算：10個(gè)病種（如惡性腫瘤、透析治療）支持全國(guó)異地直接結(jié)算。
2025年海南門(mén)特政策顯著降低了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但需注意及時(shí)提交年審材料（有效期屆滿前30日內(nèi)）并嚴(yán)格在選定機(jī)構(gòu)就醫(yī)。 參保人可通過(guò)“海南醫(yī)?！盇PP實(shí)時(shí)查詢辦理進(jìn)度，確保待遇無(wú)縫銜接。
