符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診→選定就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)→提交相關(guān)材料審核確認(rèn)→醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。
在廣東肇慶，若想辦理 2025 年門診特病，首先要確保自己是基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。接下來，參保人員罹患門診特定病種范圍的疾病，需選擇具備相應(yīng)門診特定病種診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，辦理門診特定病種待遇認(rèn)定，并選定符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人相應(yīng)門診特定病種就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。具體辦理步驟如下：
（一）確定申請(qǐng)病種
參保人可持身份證、醫(yī)?？?，前往具備相應(yīng)門診特定病種診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)，由醫(yī)生診斷確定需要申請(qǐng)的病種。肇慶市確定可開展相應(yīng)門特診斷及治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)組織實(shí)施并向社會(huì)公布 ，具體名單可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢。
（二）辦理門特待遇認(rèn)定申請(qǐng)
- 線下辦理
- 申請(qǐng)人到線下服務(wù)窗口現(xiàn)場(chǎng)提出書面申請(qǐng)，根據(jù)要求提交申請(qǐng)材料。不按規(guī)定要求填寫申請(qǐng)書及提交其他申請(qǐng)材料的，視為無效申請(qǐng)。以肇慶德慶縣為例，辦理地點(diǎn)在肇慶市德慶縣德慶大道 17 號(hào)縣政務(wù)服務(wù)中心 2 樓西側(cè)大廳 1 至 6 號(hào)服務(wù)窗口 ，辦公時(shí)間為星期一至星期五上午 8:30 - 12:00，下午 14:30 - 17:30。
- 窗口工作人員收到申請(qǐng)材料后，核驗(yàn)申請(qǐng)材料。符合申請(qǐng)資格，并且材料齊全、符合規(guī)定格式的當(dāng)場(chǎng)受理，出具《受理回執(zhí)》（電子版）。申請(qǐng)材料存在可以當(dāng)場(chǎng)更正的錯(cuò)誤的，允許申請(qǐng)人當(dāng)場(chǎng)更正。申請(qǐng)材料不齊全或者不符合法定形式的，應(yīng)當(dāng)當(dāng)場(chǎng)一次告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部?jī)?nèi)容，逾期不告知的，自收到申請(qǐng)材料之日起即為受理。
- 實(shí)施部門在收到受理申請(qǐng)后，根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定進(jìn)行審核，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)作出審核意見。
- 經(jīng)審查，對(duì)審批通過的，實(shí)施部門給予基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受門診特定病種待遇認(rèn)定；對(duì)審批不通過的，實(shí)施部門不予基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受門診特定病種待遇認(rèn)定。
- 線上辦理
- 申請(qǐng)人可通過廣東政務(wù)服務(wù)網(wǎng)提出申請(qǐng)，在線填寫申請(qǐng)表單，上傳規(guī)定格式的申請(qǐng)書及其他申請(qǐng)材料。不按規(guī)定要求填寫申請(qǐng)書及上傳其他申請(qǐng)材料的，視為無效申請(qǐng)。
- 窗口工作人員收到申請(qǐng)材料后（線上同樣有工作人員進(jìn)行核驗(yàn)流程），核驗(yàn)申請(qǐng)材料，符合申請(qǐng)資格，并且材料齊全、符合規(guī)定格式的及時(shí)受理，出具《受理回執(zhí)》（電子版）。申請(qǐng)材料不齊全或者不符合法定形式的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部?jī)?nèi)容，逾期不告知的，自收到申請(qǐng)材料之日起即為受理。
- 后續(xù)審查、決定流程與線下一致。還可登錄 “粵醫(yī)?！?小程序，選擇 “門慢門特病種申請(qǐng)”，上傳材料后提交至參保地醫(yī)保局。審核周期通常為 5 個(gè)工作日內(nèi)完成初審，10 個(gè)工作日內(nèi)醫(yī)保局復(fù)核。
（三）提交申請(qǐng)材料
辦理過程中一般需要提供以下材料：
- 身份憑證：醫(yī)保電子憑證或身份證或社?？āＨ羯贽k時(shí)提醒已有電子證照 / 共享數(shù)據(jù)，則該材料可以免提交。
- 《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》：經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備相關(guān)專業(yè)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的接診醫(yī)師診斷，參保人員病情符合相應(yīng)門特病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)為其填寫該表。不符合相應(yīng)門特病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，接診醫(yī)師不得為其辦理待遇認(rèn)定。
- 病歷資料或檢查資料：門診住院病歷（含檢查報(bào)告、用藥記錄）、疾病診斷證明書（加蓋醫(yī)院公章）。由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具 6 個(gè)月內(nèi)的疾病診斷證明及相關(guān)檢查報(bào)告。特殊情形下，異地就醫(yī)者需提供《廣東省異地就醫(yī)備案表》。
（四）其他注意事項(xiàng)
- 待遇享受有效期：待遇享受有效期自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定將認(rèn)定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案之日起，按照自然日計(jì)算，到期自動(dòng)終止。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將認(rèn)定結(jié)果告知參保人員，參保人員要求提供備案后的《門診特定病種待遇認(rèn)定表》紙質(zhì)版的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理門特病種待遇認(rèn)定，時(shí)限不得超過 3 個(gè)工作日。
- 選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)：參保人員需選定符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上一年內(nèi)不變更。確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。參保人下一自然年度需重新選定治療資格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)于本年 10 月至 12 月辦理變更手續(xù)；未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原治療資格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 多病種情況：患有多種門特病種的參保人，最多選擇其中 5 個(gè)病種享受相應(yīng)的門特醫(yī)療待遇。
- 費(fèi)用結(jié)算：參保人在市內(nèi)門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療的，需出示醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡、身份證等有效證件之一，才可按規(guī)定享受相應(yīng)待遇。參保人到市內(nèi)門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生符合門特規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先予記賬，每月匯總后向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。參保病人按規(guī)定在指定的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門特費(fèi)用，由各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按省內(nèi)異地及跨省異地就醫(yī)有關(guān)規(guī)定給予聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。目前跨省門診特定病種支持高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等 5 個(gè)病種的直接結(jié)算 。
- 爭(zhēng)議處理：若對(duì)審核結(jié)果不服，可向地級(jí)市醫(yī)保局申請(qǐng)復(fù)核，需在 30 日內(nèi)提出。
2025 年廣東肇慶門診特病辦理需參保人員先明確自身符合參保條件，再按確定申請(qǐng)病種、辦理門特待遇認(rèn)定申請(qǐng)、提交申請(qǐng)材料等步驟進(jìn)行。辦理過程中注意材料準(zhǔn)備齊全、了解選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)則、多病種選擇限制、費(fèi)用結(jié)算方式等要點(diǎn)，以順利完成門診特病辦理，享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
