30余種病種，23-25個(gè)工作日審批
2025年江蘇連云港特殊病種申請(qǐng)需滿足參保資格、疾病范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)三大核心條件，即申請(qǐng)人為連云港市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）正常參保人員，所患疾病符合《連云港市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種目錄》，并經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，提供完整醫(yī)療證明材料。
一、申請(qǐng)條件
參保資格
必須為連云港市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且參保狀態(tài)正常有效。
疾病范圍
- 需符合《連云港市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種目錄》，涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、嚴(yán)重精神障礙、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等30余種疾病，具體以最新政策為準(zhǔn)。
- 新增兒童病種：兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥納入保障范圍。
診斷標(biāo)準(zhǔn)
需經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，提供符合醫(yī)學(xué)規(guī)范的診斷證明書（加蓋公章）、住院/門診病歷復(fù)印件、病理報(bào)告、影像學(xué)檢查報(bào)告等材料。
二、申請(qǐng)材料
基礎(chǔ)材料
- 申請(qǐng)人身份證、社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件；
- 委托辦理需提供授權(quán)委托書及受托人身份證明；
- 《連云港市特殊病種申請(qǐng)表》（可線下領(lǐng)取或線上下載）。
醫(yī)療材料
- 近期診斷證明書（需二級(jí)及以上醫(yī)院蓋章）；
- 住院病歷或門診病歷完整復(fù)印件；
- 與病種相關(guān)的檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、腎功能檢查、影像學(xué)資料等）。
特定病種附加材料
| 病種類型 | 附加材料要求 |
|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告、放化療方案證明 |
| 慢性腎功能衰竭（透析治療） | 透析記錄、腎功能檢查報(bào)告 |
| 器官移植術(shù)后抗排異 | 移植手術(shù)證明、抗排異藥物處方 |
| 精神類疾病 | 專科醫(yī)院診斷證明、服藥記錄 |
| 兒童病種（如Ⅰ型糖尿?。?/td> | 監(jiān)護(hù)人身份證、戶口本（關(guān)系證明） |
三、辦理流程
申請(qǐng)渠道
- 線上申請(qǐng)：登錄“連云港醫(yī)保局”官網(wǎng)或“江蘇醫(yī)保云”APP，上傳電子材料并提交，系統(tǒng)生成受理編號(hào)，可在線查詢進(jìn)度。
- 線下申請(qǐng)：前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提交紙質(zhì)材料，工作人員現(xiàn)場(chǎng)審核并出具回執(zhí)。
審批與公示
- 醫(yī)保部門組織醫(yī)療專家評(píng)審，核查疾病診斷與政策匹配度；
- 審批通過(guò)后在官方網(wǎng)站公示5個(gè)工作日，無(wú)異議即生效。
審批時(shí)限對(duì)比
| 辦理渠道 | 材料審核時(shí)限 | 專家評(píng)審時(shí)限 | 公示時(shí)限 | 總時(shí)長(zhǎng) |
|---|---|---|---|---|
| 線上申請(qǐng) | 3個(gè)工作日 | 15個(gè)工作日 | 5個(gè)工作日 | 23個(gè)工作日 |
| 線下申請(qǐng) | 5個(gè)工作日 | 15個(gè)工作日 | 5個(gè)工作日 | 25個(gè)工作日 |
四、待遇享受
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
審批通過(guò)后，可選擇1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為治療機(jī)構(gòu)，年度內(nèi)可變更1次。
報(bào)銷政策
- 職工醫(yī)保：符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按90%-95% 報(bào)銷，年度封頂線50萬(wàn)元；
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：報(bào)銷比例70%-85%，年度封頂線30萬(wàn)元；
- 特殊病種如甲類傳染病、職工嚴(yán)重精神障礙報(bào)銷比例100%，腹膜透析報(bào)銷95%。
有效期管理
資格有效期1-3年，到期前需持復(fù)查報(bào)告重新申請(qǐng)；惡性腫瘤門診治療待遇有效期為2年，期滿前1個(gè)月可續(xù)期。
符合條件的參保人員可通過(guò)線上或線下渠道提交申請(qǐng)，經(jīng)審核通過(guò)后享受高比例醫(yī)保報(bào)銷，有效減輕重大疾病、慢性病的長(zhǎng)期治療負(fù)擔(dān)。建議申請(qǐng)前通過(guò)“連云港醫(yī)保局”官網(wǎng)或咨詢熱線（12393）確認(rèn)最新病種目錄及材料要求，確保流程順暢。
