參保滿12個月且病種符合目錄范圍
2025年遼寧遼陽參保人員申請門診特病需滿足連續(xù)參保滿12個月、病種屬于《基本醫(yī)療保險門診特殊疾病目錄》范圍、提供二級以上定點醫(yī)院診斷證明三項核心條件。經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后，可享受相應醫(yī)療費用報銷待遇。
（一）參保繳費要求
參保年限：城鎮(zhèn)職工需連續(xù)繳納醫(yī)保費滿12個月，城鄉(xiāng)居民需在集中繳費期完成參保并繳費。
補繳政策：中斷繳費3個月以內(nèi)補繳的，中斷期費用計入連續(xù)繳費時間；超過3個月需重新計算繳費年限。
特殊群體：低保對象、特困人員等困難群體可適當縮短參保年限要求，具體以當年政策為準。
（二）病種范圍與診斷標準
準入病種：涵蓋惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療、尿毒癥透析等28類重大疾病，具體病種及診斷標準參照《遼寧省門診特病管理細則》。
診斷材料：需提供病理報告、影像學檢查、專科醫(yī)生診斷意見書等客觀醫(yī)學證據(jù)，且診斷結論需與申報病種完全對應。
（三）待遇支付規(guī)則
報銷比例：在職職工報銷比例為70%-85%，退休人員提高5個百分點；城鄉(xiāng)居民報銷比例為50%-70%。
年度限額：不同病種設置差異化支付限額，例如惡性腫瘤年支付限額10萬元，糖尿病并發(fā)癥年支付限額3萬元。
| 病種分類 | 報銷比例（在職） | 年度支付限額（元） | 起付標準（元/年） |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 80% | 100,000 | 1,000 |
| 尿毒癥透析 | 85% | 80,000 | 800 |
| 器官移植術后 | 75% | 60,000 | 1,200 |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 70% | 30,000 | 500 |
（四）申請流程與時效
材料提交：通過"遼事通"APP上傳電子材料或到醫(yī)保經(jīng)辦機構現(xiàn)場提交紙質(zhì)材料，5個工作日內(nèi)完成初審。
現(xiàn)場核驗：對存疑病例組織專家進行醫(yī)學核驗，必要時要求申請人配合復查。
待遇生效：審核通過次月起享受門診特病待遇，有效期24個月，期滿需重新申請。
申請門診特病需嚴格遵循參保狀態(tài)、病種目錄、診斷規(guī)范三重標準，同時注意不同病種對應的待遇規(guī)則差異。建議參保人定期關注醫(yī)保政策調(diào)整，及時補充完善申報材料以確保權益。