43種特殊病種、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員、提供醫(yī)學(xué)證明。
2025年湖南湘西可申請(qǐng)門(mén)診特殊病種的人群主要為參加湘西州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且需患有政策規(guī)定的43種特殊病種之一，并能提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)疾病診斷證明、病歷及檢查化驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)學(xué)資料，經(jīng)醫(yī)保部門(mén)審核認(rèn)定后即可享受相應(yīng)待遇。
一、申請(qǐng)基本條件
參保身份要求
申請(qǐng)人必須為湘西州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，包括普通居民、農(nóng)村居民等按規(guī)定參保的群體。職工醫(yī)保參保人員適用政策有所不同，需參照職工醫(yī)保特殊病種管理辦法。疾病種類(lèi)限制
僅限患有政策規(guī)定的43種特殊病種，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、血友病、糖尿病、高血壓等，病種分為四類(lèi)，每類(lèi)報(bào)銷(xiāo)限額和適用人群有差異。部分病種有年齡或治療方式限制，如苯丙酮尿癥限0-14歲，慢性腎功能衰竭需限門(mén)診透析治療。醫(yī)學(xué)證明要求
需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書(shū)、住院或門(mén)診病歷、相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告等資料，并填寫(xiě)《湘西州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申請(qǐng)表》，附本人身份證（或戶(hù)口本）、醫(yī)保證卡復(fù)印件、近期免冠照片等。
二、病種分類(lèi)與待遇標(biāo)準(zhǔn)
一類(lèi)病種
包括慢性腎功能衰竭（限門(mén)診透析治療）、血友病、苯丙酮尿癥（限0-14歲）、惡性腫瘤門(mén)診放化療、肝臟、腎臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療。年度報(bào)銷(xiāo)限額最高80000元，不設(shè)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例70%。二類(lèi)病種
包括重癥肌無(wú)力、地中海貧血、精神分裂癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、腦及血液系統(tǒng)并發(fā)癥之一）等11種。年度報(bào)銷(xiāo)限額5000元，不設(shè)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例70%。三類(lèi)病種
包括肝硬化（失代償期）、塵肺病、腦血管意外后遺癥康復(fù)治療、兒童腦癱康復(fù)治療（1-7歲）等8種。年度報(bào)銷(xiāo)限額4000元，不設(shè)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例70%。四類(lèi)病種
包括高血壓Ⅲ期（有心、肺、腎、眼并發(fā)癥之一）、糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)病變之一）、冠心病、癲癇、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等20種。年度報(bào)銷(xiāo)限額2000元，不設(shè)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例70%。
病種類(lèi)別 | 病種舉例 | 年度報(bào)銷(xiāo)限額（元） | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 起付線 | 適用人群限制 |
|---|---|---|---|---|---|
一類(lèi)病種 | 慢性腎功能衰竭（透析） | 80000 | 70% | 無(wú) | 限門(mén)診透析治療 |
一類(lèi)病種 | 苯丙酮尿癥 | 12000 | 70% | 無(wú) | 限0-14歲 |
二類(lèi)病種 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 5000 | 70% | 無(wú) | 需有并發(fā)癥 |
三類(lèi)病種 | 兒童腦癱康復(fù) | 4000 | 70% | 無(wú) | 限1-7歲 |
四類(lèi)病種 | 高血壓Ⅲ期 | 2000 | 70% | 無(wú) | 需有并發(fā)癥 |
三、申報(bào)與認(rèn)定流程
申報(bào)資料準(zhǔn)備
申請(qǐng)人需準(zhǔn)備《湘西州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申請(qǐng)表》、本人身份證（或戶(hù)口本）、醫(yī)保證卡復(fù)印件、近期2張1寸免冠照片、所患特殊病種的疾病診斷證明書(shū)、住院或門(mén)診病歷、檢查化驗(yàn)報(bào)告（限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)）等資料復(fù)印件。申報(bào)地點(diǎn)
可到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣醫(yī)保局醫(yī)保業(yè)務(wù)辦公室提交申請(qǐng)，部分地區(qū)支持線上申報(bào)或委托代辦。審核認(rèn)定時(shí)間
初審每季度（3、6、9、12月11-15日）；評(píng)審每季度（3、6、9、12月16-25日）；復(fù)核每季度（3、6、9、12月26-月末）。審核通過(guò)后，即可領(lǐng)取特殊病種門(mén)診醫(yī)療手冊(cè)。
四、就醫(yī)購(gòu)藥與報(bào)銷(xiāo)
本地就醫(yī)購(gòu)藥
持特殊病種門(mén)診醫(yī)療手冊(cè)和居民身份證或社會(huì)保障卡，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診或購(gòu)藥，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用直接報(bào)銷(xiāo)，患者只需支付自費(fèi)部分。異地就醫(yī)購(gòu)藥
長(zhǎng)期在外地居住或因病情需要在外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊病種醫(yī)藥費(fèi)用，憑發(fā)票、相關(guān)資料到縣醫(yī)保局業(yè)務(wù)窗口按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)范圍與限制
報(bào)銷(xiāo)范圍限于醫(yī)保目錄內(nèi)的門(mén)診治療和用藥，需符合門(mén)診治療規(guī)范和用藥范圍。超出限額或目錄范圍的費(fèi)用由個(gè)人自付。
就醫(yī)類(lèi)型 | 所需資料 | 報(bào)銷(xiāo)方式 | 報(bào)銷(xiāo)范圍 |
|---|---|---|---|
本地定點(diǎn) | 特門(mén)手冊(cè)、身份證/社?？?/p> | 直接結(jié)算 | 目錄內(nèi)門(mén)診費(fèi)用 |
異地定點(diǎn) | 發(fā)票、病歷、檢查報(bào)告等 | 窗口報(bào)銷(xiāo) | 目錄內(nèi)門(mén)診費(fèi)用 |
2025年湖南湘西門(mén)診特殊病種政策覆蓋廣泛，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員患規(guī)定病種并經(jīng)醫(yī)學(xué)認(rèn)定后，即可享受門(mén)診報(bào)銷(xiāo)待遇，報(bào)銷(xiāo)比例高、不設(shè)起付線，切實(shí)減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)?；菝?/strong>的宗旨。