覆蓋64種疾病、需二級以上醫(yī)院診斷證明、材料有效期6個月內
2025年江西吉安門診特殊病種申請面向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保參保人，病種范圍包含惡性腫瘤、尿毒癥等64類疾病，需滿足基礎材料合規(guī)性與病種專項證明完整性雙重要求。申請主體需持有二級及以上醫(yī)療機構出具的診斷證明，并完成醫(yī)保電子憑證激活。
一、覆蓋范圍與認定標準
- 國家統(tǒng)籌病種：執(zhí)行全國統(tǒng)一的64種門診慢特病目錄，包含高血壓（Ⅲ期）、糖尿病合并并發(fā)癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等慢性病，以及惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療等重癥。
- 地方補充病種：江西吉安新增類風濕性關節(jié)炎重度、帕金森綜合征兩類地方性病種，年度報銷限額較基礎病種提高20%。
| 病種分類 | 典型疾病 | 年度限額（元） | 報銷比例 |
|---|---|---|---|
| 慢性病 | 高血壓Ⅲ期、糖尿病并發(fā)癥 | 4000-8000 | 70%-75% |
| 重癥 | 惡性腫瘤、尿毒癥 | 20000-80000 | 80%-90% |
| 地方病種 | 類風濕性關節(jié)炎重度 | 10000 | 75% |
二、通用申請條件
- 身份資質：申請人需為江西省戶籍或吉安市常住居民（持居住證滿1年），且醫(yī)保繳費狀態(tài)正常。
- 醫(yī)療證明：提供二級及以上公立醫(yī)院出具的疾病診斷書、病理報告或專項檢查結果（如糖尿病需近1年3次空腹血糖≥7.0mmol/L報告）。
- 材料時效性：所有檢查報告需在6個月有效期內，社保卡或醫(yī)保電子憑證需完成激活。
三、病種專項材料要求
慢性病類
- 糖尿病：①糖化血紅蛋白≥6.5%報告 ②近1年門診病歷（含用藥記錄）
- 高血壓：①動態(tài)血壓監(jiān)測報告（24小時均值≥130/80mmHg） ②心腦血管并發(fā)癥影像學證據(jù)
重癥類
- 惡性腫瘤：①病理學檢查報告 ②CT/MRI影像資料 ③放化療記錄單
- 尿毒癥：①腎功能檢測報告（GFR≤15ml/min） ②透析治療記錄
地方病種
類風濕性關節(jié)炎重度：①關節(jié)X線片（Ⅲ級以上病變） ②類風濕因子陽性報告
四、辦理流程與注意事項
- 材料提交：線上通過贛服通醫(yī)保專區(qū)上傳掃描件，或線下遞交至縣（區(qū)）醫(yī)保服務中心。
- 審核周期：15個工作日內完成初審，復雜病種延長至30日。
- 待遇生效：通過后自次月起享受報銷，異地就醫(yī)需提前備案。
門診特殊病種申請需嚴格遵循材料真實性與時效性，吉安市醫(yī)保局定期更新病種目錄與報銷標準，建議通過江西醫(yī)保公共服務平臺查詢最新政策。低保戶與殘疾人可憑相關證明優(yōu)先審核，年度內病種變更需重新提交申請。