可以辦理。
2025年山西朔州異地可以辦理特殊病種，參保人員在省內(nèi)或跨省異地就醫(yī)時(shí)，符合條件的門診慢特病均可在就醫(yī)地開通異地直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，無需額外備案，享受與本地基本一致的報(bào)銷待遇，部分跨省門診費(fèi)用報(bào)銷比例略有調(diào)整，整體流程便捷高效。
一、異地辦理特殊病種的政策依據(jù)
政策背景 2025年1月1日起，山西省全面實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障制度，涵蓋46種病種，分門診特殊疾病和門診慢性病兩類。朔州市嚴(yán)格執(zhí)行省級政策，確保異地就醫(yī)人員平等享受醫(yī)保待遇。政策明確，省內(nèi)異地住院免備案，異地門診（含慢特病）均無需備案，跨省異地住院需備案，門診慢特病可直接結(jié)算。
適用范圍
- 參保人員：朔州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保參保人員。
- 就醫(yī)地點(diǎn)：省內(nèi)所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，跨省開通異地直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 病種范圍：46種門診慢特病，包括惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析、糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、高血壓3級（極高危）等。
待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例：符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц?0%，乙類項(xiàng)目按住院政策先行自付。
- 支付限額：門診特殊疾病不設(shè)年度支付限額，按居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；門診慢性病按病種設(shè)置年度支付限額。
- 跨省調(diào)整：跨省門診統(tǒng)籌費(fèi)用報(bào)銷比例在省內(nèi)基礎(chǔ)上下降10個(gè)百分點(diǎn)，門診慢特病是否調(diào)整以就醫(yī)地政策為準(zhǔn)。
待遇類型 | 省內(nèi)異地 | 跨省異地 |
|---|---|---|
住院備案 | 免備案 | 需備案 |
門診慢特病備案 | 無需備案 | 無需備案 |
報(bào)銷比例 | 70% | 70%（部分可能降10%） |
起付線 | 無 | 無 |
年度限額 | 門診特殊疾病無限額 | 門診特殊疾病無限額 |
門診慢性病 | 按病種設(shè)限額 | 按病種設(shè)限額 |
二、異地辦理特殊病種的流程與材料
辦理流程
- 線上辦理：通過“山西醫(yī)保微信公眾號”、“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”、“國家異地就醫(yī)備案小程序”等渠道，填寫個(gè)人信息、上傳材料、提交承諾書，完成申請。
- 線下辦理：在朔州市二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交材料，工作人員審核后辦理。
- 辦理時(shí)限：門診慢特病受理到辦結(jié)不超過20個(gè)工作日，惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等病種可隨時(shí)受理、及時(shí)辦結(jié)。
所需材料
- 身份證明：參保人身份證或社保卡復(fù)印件。
- 醫(yī)療證明：二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明、相關(guān)檢查報(bào)告（如病理、影像、化驗(yàn)單等）。
- 申請表：《門診慢特病待遇申請表》（可在醫(yī)保窗口或線上下載）。
- 其他材料：如異地居住證明（跨省長期居住人員）、轉(zhuǎn)診證明（跨省轉(zhuǎn)診人員）等，根據(jù)實(shí)際要求提供。
注意事項(xiàng)
- 互斥病種：部分病種不可同時(shí)享受待遇，如尿毒癥透析與器官移植抗排異治療（腎移植）、肝硬化（失代償期）與病毒性肝炎等。
- 疊加待遇：同時(shí)患有多個(gè)門診慢特病（非互斥病種），可疊加享受待遇，門診特殊疾病累計(jì)按最高支付限額執(zhí)行，門診慢性病在最高限額病種基礎(chǔ)上其他病種按50%執(zhí)行。
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：門診慢特病醫(yī)藥服務(wù)原則上由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，就醫(yī)前需確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否開通異地直接結(jié)算。
辦理環(huán)節(jié) | 線上渠道 | 線下渠道 |
|---|---|---|
申請入口 | 山西醫(yī)保公眾號、國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP | 二級及以上醫(yī)院、醫(yī)保經(jīng)辦窗口 |
提交材料 | 電子版材料上傳 | 紙質(zhì)材料提交 |
審核時(shí)限 | 20個(gè)工作日內(nèi)（部分病種即時(shí)辦結(jié)） | 20個(gè)工作日內(nèi)（部分病種即時(shí)辦結(jié)） |
結(jié)果查詢 | 線上平臺查詢 | 窗口或電話查詢 |
憑證使用 | 電子醫(yī)保憑證 | 社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證 |
三、異地辦理特殊病種的報(bào)銷與結(jié)算
直接結(jié)算
- 省內(nèi)異地：在就醫(yī)地開通異地直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，憑社保卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，個(gè)人只需支付自付部分。
- 跨省異地：在已開通跨省異地結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，報(bào)銷比例可能略有調(diào)整，以就醫(yī)地實(shí)際政策為準(zhǔn)。
手工報(bào)銷
如因特殊情況無法直接結(jié)算，可先自費(fèi)，后回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請手工報(bào)銷，需提供醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、診斷證明、社保卡復(fù)印件等材料，報(bào)銷比例與直接結(jié)算一致。
待遇銜接
- 長期異地居住人員辦理跨省異地長期居住備案后，門診慢特病待遇按省內(nèi)相同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
- 臨時(shí)跨省外出人員，急診搶救或轉(zhuǎn)診備案后，報(bào)銷比例下調(diào)5個(gè)百分點(diǎn)；未備案自行就醫(yī)，報(bào)銷比例下調(diào)15個(gè)百分點(diǎn)。
結(jié)算方式 | 適用場景 | 報(bào)銷比例 | 辦理地點(diǎn) |
|---|---|---|---|
直接結(jié)算 | 省內(nèi)/跨省異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 70%（跨省部分可能降10%） | 就醫(yī)地醫(yī)院結(jié)算窗口 |
手工報(bào)銷 | 未直接結(jié)算或系統(tǒng)故障 | 70% | 參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) |
長期居住 | 跨省長期居住備案人員 | 70%（按省內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)） | 線上/線下備案后結(jié)算 |
臨時(shí)外出 | 跨省急診/轉(zhuǎn)診備案 | 65%（下調(diào)5%） | 備案后結(jié)算 |
未備案外出 | 跨省非急診未轉(zhuǎn)診 | 55%（下調(diào)15%） | 結(jié)算時(shí)按比例扣減 |
2025年山西朔州異地特殊病種辦理政策全面優(yōu)化，省內(nèi)異地住院免備案、門診慢特病直接結(jié)算，跨省異地住院需備案但門診慢特病無需備案，報(bào)銷比例統(tǒng)一為70%，辦理流程便捷高效，線上與線下渠道并行，材料精簡、時(shí)限縮短，切實(shí)保障參保人員異地就醫(yī)權(quán)益，提升醫(yī)保服務(wù)可及性和滿意度。