參保人需在2025年4月1日前選定門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),否則將影響醫(yī)保結(jié)算。
2025年山東臨沂特殊門診(即門診慢特?。┥暾?qǐng)主要需滿足:所患疾病屬于臨沂市規(guī)定的門診慢特病病種目錄范圍,提供近2年二級(jí)及以上醫(yī)院住院病歷或近3個(gè)月門診病歷、檢查結(jié)果等材料,并經(jīng)指定醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定,備案后即可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
一、申請(qǐng)條件與病種范圍
病種要求
- 申請(qǐng)病種需在臨沂市門診慢特病病種目錄內(nèi),主要包括:
- 惡性腫瘤門診放化療
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
- 心腦大血管支架植入術(shù)后抗栓治療(有效期兩年)
- 肺結(jié)核(含其他部位結(jié)核病、耐多藥肺結(jié)核,有效期兩年)
- 慢性腎衰竭(慢性腎臟病CKD3-5期)
- 精神疾病(含精神分裂癥、雙相障礙、癲癇等)
- 血友病、再生障礙性貧血、白血病
- 兒童孤獨(dú)癥、腦癱、智障、言語/聽力/視力/肢體障礙
- 高血壓及其并發(fā)癥、糖尿病及其并發(fā)癥
- 冠心病、慢性支氣管炎、哮喘、肺間質(zhì)纖維化、肺源性心臟病
- 乙肝/丙肝、肝硬化、自身免疫性肝病
- 腎病綜合征、慢性腎炎、腎盂腎炎
- 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、脊柱關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征
- 腦出血(腦梗塞)后遺癥期、癲癇、帕金森病
- 其他如銀屑病、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒈奖虬Y、特發(fā)性血小板減少性紫癜等近60種疾病。
- 病種目錄如有調(diào)整,以臨沂市醫(yī)保局最新公布為準(zhǔn)。
- 申請(qǐng)病種需在臨沂市門診慢特病病種目錄內(nèi),主要包括:
參保要求
申請(qǐng)人需為臨沂市職工醫(yī)?;蚓用襻t(yī)保參保人員,并正常參保繳費(fèi)。
病歷要求
- 需提供與申請(qǐng)病種相關(guān)的近2年二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷復(fù)印件(含相關(guān)治療、檢查化驗(yàn)結(jié)果)。
- 無住院病歷者,提供近3個(gè)月內(nèi)的門診病歷、處方、檢查化驗(yàn)結(jié)果。
二、申請(qǐng)材料與辦理流程
申請(qǐng)材料
- 本人近2年內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷復(fù)印件(含相關(guān)治療、檢查化驗(yàn)結(jié)果),或近3個(gè)月門診病歷、處方、檢查化驗(yàn)結(jié)果。
- 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》(由辦理機(jī)構(gòu)現(xiàn)場填寫或線上提交)。
辦理方式
- 現(xiàn)場辦理:到36家門診慢性病確認(rèn)醫(yī)院醫(yī)保辦或所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料并填寫申請(qǐng)表。
- 網(wǎng)上辦理:登錄臨沂市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或“臨沂醫(yī)?!蔽⑿?支付寶小程序,選擇“享受門診慢特病病種待遇認(rèn)定”,按提示填寫并上傳材料。
辦理時(shí)限
- 惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療等高費(fèi)用病種:隨時(shí)申報(bào)、即時(shí)辦結(jié),備案后次日享受待遇。
- 其他病種:職工醫(yī)保每月集中審核一次,居民醫(yī)保即時(shí)辦理,確認(rèn)后次日享受待遇。
三、定點(diǎn)管理與待遇享受
定點(diǎn)選擇
- 1個(gè)病種限選1家市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),多個(gè)病種最多可選2家(精神類病種可額外增加1家)。
- 2025年1月1日至3月31日為政策適應(yīng)期,4月1日起未選定定點(diǎn)將影響結(jié)算。
- 1個(gè)自然年度內(nèi)每個(gè)病種可變更1次定點(diǎn)。
變更方式
- 線下:各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦窗口或慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口。
- 線上:臨沂市醫(yī)療保障局官網(wǎng)、“臨沂醫(yī)?!蔽⑿?支付寶小程序。
報(bào)銷待遇
- 門診慢性病:累計(jì)合規(guī)費(fèi)用500元以上,職工醫(yī)保報(bào)銷60%,居民醫(yī)保報(bào)銷比例略有差異。
- 門診特殊病:累計(jì)合規(guī)費(fèi)用500元以上,職工醫(yī)保報(bào)銷70%,年度最高支付限額有差異,具體以醫(yī)保政策為準(zhǔn)。
病種分類及辦理時(shí)限對(duì)比表
病種分類 | 代表病種舉例 | 辦理時(shí)限 |
|---|---|---|
高費(fèi)用即時(shí)辦結(jié)病種 | 惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療 | 隨時(shí)申報(bào),即時(shí)辦結(jié) |
一般按月審核病種(職工) | 高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎等 | 每月集中審核一次 |
一般即時(shí)辦結(jié)病種(居民) | 同上 | 即時(shí)辦理 |
申請(qǐng)材料與辦理方式對(duì)比表
申請(qǐng)材料 | 現(xiàn)場辦理流程 | 網(wǎng)上辦理流程 |
|---|---|---|
近2年住院病歷或近3個(gè)月門診病歷、檢查結(jié)果 | 到指定醫(yī)院或醫(yī)保窗口提交,填寫申請(qǐng)表 | 官網(wǎng)/小程序登錄,填寫并上傳材料,提交審核 |
《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》 | 醫(yī)院審核確認(rèn),醫(yī)保備案 | 線上審核,部分需補(bǔ)交紙質(zhì)材料 |
山東臨沂2025年特殊門診申請(qǐng)需符合病種目錄、提供完整病歷材料,并經(jīng)審核備案。定點(diǎn)選擇與報(bào)銷待遇直接影響日常就醫(yī)與費(fèi)用負(fù)擔(dān),建議符合條件的參保人及時(shí)辦理并選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),以便順利享受醫(yī)保待遇。