參保人需在2025年4月1日前選定門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，否則將影響醫(yī)保結(jié)算。

2025年山東臨沂特殊門診（即門診慢特?。┥暾?qǐng)主要需滿足：所患疾病屬于臨沂市規(guī)定的門診慢特病病種目錄范圍，提供近2年二級(jí)及以上醫(yī)院住院病歷或近3個(gè)月門診病歷、檢查結(jié)果等材料，并經(jīng)指定醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定，備案后即可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。

一、申請(qǐng)條件與病種范圍

1. 病種要求

   • 申請(qǐng)病種需在臨沂市門診慢特病病種目錄內(nèi)，主要包括：
     • 惡性腫瘤門診放化療
     • 器官移植術(shù)后抗排異治療
     • 心腦大血管支架植入術(shù)后抗栓治療（有效期兩年）
     • 肺結(jié)核（含其他部位結(jié)核病、耐多藥肺結(jié)核，有效期兩年）
     • 慢性腎衰竭（慢性腎臟病CKD3-5期）
     • 精神疾病（含精神分裂癥、雙相障礙、癲癇等）
     • 血友病、再生障礙性貧血、白血病
     • 兒童孤獨(dú)癥、腦癱、智障、言語/聽力/視力/肢體障礙
     • 高血壓及其并發(fā)癥、糖尿病及其并發(fā)癥
     • 冠心病、慢性支氣管炎、哮喘、肺間質(zhì)纖維化、肺源性心臟病
     • 乙肝/丙肝、肝硬化、自身免疫性肝病
     • 腎病綜合征、慢性腎炎、腎盂腎炎
     • 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、脊柱關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征
     • 腦出血（腦梗塞）后遺癥期、癲癇、帕金森病
     • 其他如銀屑病、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒈奖虬Y、特發(fā)性血小板減少性紫癜等近60種疾病。
   • 病種目錄如有調(diào)整，以臨沂市醫(yī)保局最新公布為準(zhǔn)。

2. 參保要求

   申請(qǐng)人需為臨沂市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保參保人員，并正常參保繳費(fèi)。

3. 病歷要求

   • 需提供與申請(qǐng)病種相關(guān)的近2年二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷復(fù)印件（含相關(guān)治療、檢查化驗(yàn)結(jié)果）。
   • 無住院病歷者，提供近3個(gè)月內(nèi)的門診病歷、處方、檢查化驗(yàn)結(jié)果。

二、申請(qǐng)材料與辦理流程

1. 申請(qǐng)材料

   • 本人近2年內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷復(fù)印件（含相關(guān)治療、檢查化驗(yàn)結(jié)果），或近3個(gè)月門診病歷、處方、檢查化驗(yàn)結(jié)果。
   • 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（由辦理機(jī)構(gòu)現(xiàn)場填寫或線上提交）。

2. 辦理方式

   • 現(xiàn)場辦理：到36家門診慢性病確認(rèn)醫(yī)院醫(yī)保辦或所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料并填寫申請(qǐng)表。
   • 網(wǎng)上辦理：登錄臨沂市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或“臨沂醫(yī)?！蔽⑿?支付寶小程序，選擇“享受門診慢特病病種待遇認(rèn)定”，按提示填寫并上傳材料。

3. 辦理時(shí)限

   • 惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療等高費(fèi)用病種：隨時(shí)申報(bào)、即時(shí)辦結(jié)，備案后次日享受待遇。
   • 其他病種：職工醫(yī)保每月集中審核一次，居民醫(yī)保即時(shí)辦理，確認(rèn)后次日享受待遇。

三、定點(diǎn)管理與待遇享受

1. 定點(diǎn)選擇

   • 1個(gè)病種限選1家市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多個(gè)病種最多可選2家（精神類病種可額外增加1家）。
   • 2025年1月1日至3月31日為政策適應(yīng)期，4月1日起未選定定點(diǎn)將影響結(jié)算。
   • 1個(gè)自然年度內(nèi)每個(gè)病種可變更1次定點(diǎn)。

2. 變更方式

   • 線下：各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦窗口或慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口。
   • 線上：臨沂市醫(yī)療保障局官網(wǎng)、“臨沂醫(yī)?！蔽⑿?支付寶小程序。

3. 報(bào)銷待遇

   • 門診慢性病：累計(jì)合規(guī)費(fèi)用500元以上，職工醫(yī)保報(bào)銷60%，居民醫(yī)保報(bào)銷比例略有差異。
   • 門診特殊病：累計(jì)合規(guī)費(fèi)用500元以上，職工醫(yī)保報(bào)銷70%，年度最高支付限額有差異，具體以醫(yī)保政策為準(zhǔn)。

病種分類及辦理時(shí)限對(duì)比表

申請(qǐng)材料與辦理方式對(duì)比表

山東臨沂2025年特殊門診申請(qǐng)需符合病種目錄、提供完整病歷材料，并經(jīng)審核備案。定點(diǎn)選擇與報(bào)銷待遇直接影響日常就醫(yī)與費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建議符合條件的參保人及時(shí)辦理并選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以便順利享受醫(yī)保待遇。