67種門診特病覆蓋三類人群，高血壓/糖尿病報(bào)銷比例達(dá)90%
2025年威海市將門診慢特病保障范圍擴(kuò)展至67個(gè)病種，涵蓋惡性腫瘤、器官移植、罕見(jiàn)病等重大疾病以及高血壓、糖尿病等慢性病。參保人員可憑醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告直接申請(qǐng)，享受免起付線、高比例報(bào)銷及跨省結(jié)算服務(wù)。
一、病種范圍與分類
核心病種清單
- 重大疾病類：惡性腫瘤門診放化療、器官移植抗排異治療、白血病、終末期腎病透析治療、血友病、肺動(dòng)脈高壓、漸凍癥等24種。
- 慢性病類：高血壓（Ⅲ期）、糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等32種。
- 罕見(jiàn)病類：戈謝病、龐貝病、法布雷病等11種，年度支付限額最高達(dá)20萬(wàn)元。
新增病種與優(yōu)化
2025年新增帕金森病、重度抑郁癥、克羅恩病等15個(gè)病種，并將兒童孤獨(dú)癥、腦癱康復(fù)治療納入保障范圍。多病種疊加患者可合并計(jì)算限額，例如同時(shí)患高血壓和糖尿病的參保人，年度報(bào)銷額度提升30%。
二、申請(qǐng)與認(rèn)定流程
材料準(zhǔn)備
- 二級(jí)以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明、病理報(bào)告或影像學(xué)檢查結(jié)果。
- 近1年內(nèi)連續(xù)治療記錄（如用藥清單、門診病歷）。
- 參保人身份證及社保卡原件。
辦理渠道
- 線上：通過(guò)“威海醫(yī)?！毙〕绦蛏蟼鞑牧?，3個(gè)工作日內(nèi)審核。
- 線下：全市38家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)“特病服務(wù)專窗”，支持現(xiàn)場(chǎng)即辦即結(jié)。
| 對(duì)比項(xiàng) | 重大疾病類 | 慢性病類 | 罕見(jiàn)病類 |
|---|---|---|---|
| 年度限額 | 10萬(wàn)-20萬(wàn)元 | 5000-8000元 | 15萬(wàn)-20萬(wàn)元 |
| 報(bào)銷比例 | 85%-90% | 75%-85% | 70%-80% |
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 無(wú) | 無(wú) | 無(wú) |
| 用藥目錄 | 國(guó)談藥品全覆蓋 | 基藥+醫(yī)保目錄 | 特藥專項(xiàng)保障 |
三、報(bào)銷政策與異地結(jié)算
本地就醫(yī)
- 職工醫(yī)保：惡性腫瘤類病種報(bào)銷90%，高血壓/糖尿病報(bào)銷85%，退休人員再提高5%。
- 居民醫(yī)保：起付線統(tǒng)一取消，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷75%，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷65%。
跨省直結(jié)
威海已接入全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，10個(gè)高頻病種（含高血壓、糖尿病、惡性腫瘤）支持異地就醫(yī)直接結(jié)算。例如南京參保的威海居民，持社?？稍诋?dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院即時(shí)報(bào)銷。
威海市通過(guò)擴(kuò)大病種覆蓋、簡(jiǎn)化認(rèn)定流程和提升報(bào)銷比例，構(gòu)建起多層次門診特病保障體系。年度支付限額動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制確保待遇與醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)同步，異地結(jié)算服務(wù)破解了流動(dòng)人口就醫(yī)難題。建議參保人員定期查詢最新病種目錄，充分利用“免申即享”政策紅利。
